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正文內(nèi)容

印發(fā)韶關(guān)市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知(編輯修改稿)

2024-10-08 22:29 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 點醫(yī)療機構(gòu)標牌》由省勞動保障廳統(tǒng)一制定。第八條 醫(yī)療機構(gòu)取得定點資格后,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務協(xié)議(以下簡稱協(xié)議),明確雙方的權(quán)利和義務及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議,另一方有權(quán)解除協(xié)議,但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人。協(xié)議還應包括以下內(nèi)容:(一)醫(yī)療服務人群、范圍;(二)醫(yī)療服務內(nèi)容、水平與質(zhì)量;(三)醫(yī)療費用結(jié)算辦法,包括結(jié)算方式、時間和支付標準、結(jié)算范圍和程序;(四)醫(yī)療費用的審核、管理和控制措施;(五)有關(guān)責任和制約措施;(六)其他事項。協(xié)議簽訂后,醫(yī)療機構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的,應報同級統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。第九條 取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫(yī)療機構(gòu),其中至少應包括2家基層醫(yī)療機構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)本地實際,確定并向社會公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和等級,鼓勵參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點醫(yī)療機構(gòu)的,應當在協(xié)議期滿前2個月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出申請,并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。逾期未提出申請的,視作自動放棄定點醫(yī)療機構(gòu)資格,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險業(yè)務,收回《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》和《定點醫(yī)療機構(gòu)標牌》,并向社會公布。第十一條 參保人員應憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險證(卡),在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點零售藥店購藥。除急救搶救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。第十二條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用的比例應有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。定點醫(yī)療機構(gòu)應協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點醫(yī)療管理服務工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳,實行信息化管理,并及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)療服務、醫(yī)療收費等內(nèi)審制度和監(jiān)控機制。不定期公布定點醫(yī)療機構(gòu)費用信息,特別是要加強大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費用信息的發(fā)布。要保證參保人員的消費知情權(quán),使用自費藥品、醫(yī)療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。參保人出院時,定點醫(yī)療機構(gòu)應及時向其提供住院期間各項費用清單,并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。第十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照協(xié)議約定,及時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。第十六條 參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時,定點醫(yī)療機構(gòu)應及時處理。對處理不服的,可視不同情況分別提請統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,組織衛(wèi)生、財政等部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核工作。研究建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務管理制度和獎懲約束機制。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務行為的日常監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題要及時查處,重大違規(guī)行為要逐級上報。第十八條 對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為,統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應會同衛(wèi)生等行政部門及時予以查處,并列入考核:對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。對推諉病人的定點醫(yī)療機構(gòu)提出批評和整改意見,并做出記錄。對冒名住院,除追回基金損失外,應將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象,通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通,責令定點醫(yī)療機構(gòu)對有關(guān)醫(yī)務人員做出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴重違規(guī)行為,以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為,除追回撥付的費用外,視情節(jié)可處以12倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除,同時責令定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法,嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫(yī)療機構(gòu),予以通報批評,并在醫(yī)療費用結(jié)算時視情扣減。對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu),發(fā)出書面整改通知書,限期36個月整改,并予以公布。對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫(yī)療機構(gòu),取消其定點資格,并予以公布。對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等規(guī)定處理,處理結(jié)果應向社會公布。對造成違規(guī)行為的有關(guān)責任人,視其違規(guī)情節(jié),可采取責令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀、政紀,建議或提請有關(guān)部門給予黨紀、政紀處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的,可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際制定具體實施意見。第二十一條 本辦法由省勞動保障廳負責解釋,并自發(fā)布之日起施行。1999年10月18日省勞動廳、衛(wèi)生廳印發(fā)的《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》同時廢止。第四篇:成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知文號:成勞社發(fā)〔2008〕130號簽發(fā)單位:成都市勞動和社會保障局 簽發(fā)時間:20081230生效時間:20090101 各區(qū)(市)縣勞動和社會保障(人事和勞動保障)局、衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局,各定點醫(yī)療機構(gòu):現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。附件:成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局二○○八年十二月三十日成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理,保障參保人員基本醫(yī)療需求,確?;踞t(yī)療保險基金安全,根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指本市行政區(qū)域內(nèi)符合本辦法規(guī)定的條件,經(jīng)勞動和社會保障行政部門審查確定的,為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)。第三條勞動和社會保障行政部門確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的原則是:合理布局,方便就醫(yī),擇優(yōu)定點,便于管理,兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用,保證醫(yī)療服務質(zhì)量。第四條 市勞動和社會保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險參保人員數(shù)量和就診的需求,以及醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡的容量等因素,統(tǒng)一確定各區(qū)(市)縣定點醫(yī)療機構(gòu)的審批時間和審批數(shù)量。除社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)外,每年統(tǒng)一審批一次。第五條 具備以下條件的醫(yī)療機構(gòu),可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu):(一)依法取得年檢合格的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和門診部;(二)符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃;(三)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準;(四)遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務管理的法規(guī)和標準,有健全完善的管理制度,配有相應的管理人員和設備;(五)嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策,經(jīng)物價部門和藥品監(jiān)督部門檢查合格;(六)近兩年無衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和物價等相關(guān)部門的違規(guī)處罰,勞動保障行政部門取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格后滿兩年;(七)員工按規(guī)定參加社會保險。(八)綜合性醫(yī)院批準床位在50張以上;??漆t(yī)療機構(gòu)在30張以上;社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不受床位限制。第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu),可按勞動和社會保障行政部門關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)審批工作公告的規(guī)定,向勞動和社會保障行政部門提出申請。申請時應提供以下材料:(一)《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》;(二)非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本,營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照副本;(三)單件(套)在5萬元以上的醫(yī)療儀器設備清單;(四)上一診療服務數(shù)量統(tǒng)計表;(五)上一有關(guān)財務指標情況表;(六)服務能力介紹資料;(七)衛(wèi)生行政部門出具的符合醫(yī)療機構(gòu)等級相關(guān)的證明材料;(八)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料;(九)員工參加社會保險的相關(guān)材料;(十)勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。第七條 五城區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)以及參保單位在本市行政區(qū)域外分支機構(gòu)所屬的職工醫(yī)院,由市勞動和社會保障行政部門受理審批;其余區(qū)(市)縣的醫(yī)療機構(gòu)由其所在地勞動和社會保障行政部門受理審批,并報市勞動和社會保障行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定提交申請材料或超過受理時限的,勞動和社會保障行政部門不予受理。第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)的申報程序為:(一)勞動和社會保障行政部門在決定受理申報前30日內(nèi)向社會公告;(二)公告期滿后,由市和區(qū)(市)縣政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料;(三)勞動和社會保障行政部門組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場考查;(四)勞動和社會保
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