【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第八章 違約責(zé)任 第四十八條 乙方未按規(guī)定登記、填報(bào)（錄入、核對(duì)、上傳和提供等）資料，以及 三個(gè)目錄庫(kù) 未按規(guī)定完成下載、對(duì)照、修改并執(zhí)行的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付 ， 參保人員住院（家庭病床）診療信息未及時(shí)（超過(guò) 24小時(shí)）上傳的， 視作 弄虛作假、 虛假住院（家庭病床）進(jìn)行 處理。 第四十九條 年終 決算時(shí)，乙方 超過(guò) 年 住院 統(tǒng)籌基金 費(fèi)用總額控制指標(biāo)5%以上的 部分 不予結(jié)算； 第五十條 乙方全年自費(fèi)率、自付率、 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、 藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例超過(guò)規(guī)定比例的部分 以及大型檢查陽(yáng)性率低于規(guī)定比例的部分， 甲方不予支付 ， 并按《考核辦法》規(guī)定扣除年度考核分 。 第五十一條 乙方違規(guī)費(fèi)用按核實(shí)存在違規(guī)行為的病歷、處方等的總費(fèi)用計(jì)；對(duì)屬于推諉、拒 診 、借故延遲救治、分解醫(yī)保控制指標(biāo)、弄虛作假、不按規(guī)定上報(bào)資料、以醫(yī)保定點(diǎn)冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳等未發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的或難以計(jì)算違規(guī)費(fèi)用的違規(guī)行為，則每項(xiàng)、例次違規(guī)費(fèi)用按乙方上年度醫(yī)保住院（門(mén)診 ）次均費(fèi)用計(jì)。 第五十二條 經(jīng)查證核實(shí)乙方違規(guī)行為的 ,乙方應(yīng)承擔(dān)違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任；違規(guī)費(fèi)用 甲方 不予支付，已支付的由甲方在下期支付款中扣除， 其中屬于應(yīng)返還參保人員個(gè)人的費(fèi)用，由甲方直接返還該參保人員。同時(shí)，乙方按照每項(xiàng)、例次違規(guī)費(fèi)用的 5倍上交違約金 ，違約金上繳市財(cái)政，實(shí)行收支兩條線 管理 。 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的上年度問(wèn)題，在本次檢查時(shí)處理。 第五十三條 以下各項(xiàng)為 一票否決項(xiàng)， 同一統(tǒng)籌年度內(nèi) 查實(shí) 1 次，解除 8 協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)，取消定點(diǎn)資格并公示。 年度考核分為 0分。 （一） 串換藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用衛(wèi)生材料、服務(wù)設(shè)施）、以藥換藥、 以物代藥等； （二） 冒名住院 ； （三） 弄虛作假：包括虛假病歷（含自稱丟失）等醫(yī) 療文件， 掛名住院，虛列申報(bào)金額，采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等手段，套取社?；鸹蛘邽閭€(gè)人騙取社?；鹛峁┍憷麠l件的；弄虛作假劃卡結(jié)付，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)?；鸬牡?；為其他單位提供刷卡服務(wù)等； （四） 攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；擅自改動(dòng)信息系統(tǒng)；私自聯(lián)網(wǎng)并申報(bào)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的 。 第五十四條 以下各項(xiàng)為 紅牌項(xiàng)，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)查實(shí) 1 次，暫停協(xié)議6 個(gè)月并公示 ， 每項(xiàng)、例次扣年度考核分 10 分 ；查實(shí) 2 次，解除協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)，取消定點(diǎn)資格 并公示 ，年度考核分為 0分 。 (一 ) 以 各種理由 推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人特別是拒收急危重癥病人或不讓刷卡，動(dòng)員或誤導(dǎo)參保人員變成自費(fèi)病人或動(dòng)員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院； (二 ) 轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用責(zé)任，讓病人承擔(dān)甲方扣除的違規(guī)費(fèi)用，以及其它違規(guī)增加病人自付費(fèi)用； 讓病家外出購(gòu)藥、檢查、治療（包括在本院門(mén)診或外出刷卡和現(xiàn)金購(gòu)藥、檢查、治療等） (三 ) 分解服務(wù)次數(shù)（包括分解住院，將院內(nèi)轉(zhuǎn)科作為再入院等）轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用； (四 ) 掛床住院、 冒名 就診； (五 ) 擅自 更改 三個(gè)目錄 內(nèi)容 ； (六 ) 出售假冒、偽劣藥品的； (七 ) 藥品管理混亂，進(jìn)銷存帳目與庫(kù)存實(shí)物嚴(yán)重不符的 ； (八 ) 采取隱瞞病情等手段， 將 基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變成由基金支付；使用個(gè)人帳戶資金或統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用的； (九 ) 拒不配合調(diào)查（檢查考核） 。 第五十五條 以下各項(xiàng)為 黃牌項(xiàng)：實(shí)行黃牌警告并公示；同一統(tǒng)籌年度內(nèi)查實(shí) 1次，暫停協(xié)議 3個(gè)月并公示 ， 每項(xiàng)、例次扣年度考核分 5分。 查實(shí) 2次，暫停協(xié)議 6個(gè)月并公示 ， 每項(xiàng)、例次扣年度考核分 10 分。 (一 ) 未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人 9 經(jīng)營(yíng)并提供刷卡結(jié)付；不按醫(yī)保規(guī)定開(kāi)展約定的服務(wù)項(xiàng)目并進(jìn)行刷 卡結(jié)付）； (二 ) 不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械； (三 ) 實(shí)行“開(kāi)單提成”辦法或 業(yè)務(wù)收入 與科室、個(gè)人收入掛鉤 ； (四 ) 減少必要診療項(xiàng)目、藥品和材料的使用范圍、檔次和數(shù)量，降低護(hù)理級(jí)別，縮短必要的住院天數(shù)；該用的藥品、檢查和治療不給使用等； (五 ) 以 醫(yī)保 定點(diǎn) 冠名 進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳 ； (六 ) 參保門(mén)診病人或出院病人滿意度（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查）低于 60%。 第五十六條 其他項(xiàng) , 每 項(xiàng)、例次扣 年度 考核分 1分 。 (一 ) 違反入出院（家庭病床）標(biāo)準(zhǔn)； (二 ) 不合理用藥、檢查、治療，小病大看， 大額 或超量 處方、重 復(fù)檢查、延長(zhǎng)住院等誘導(dǎo)并提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)； (三 ) 違反物價(jià)規(guī)定；病歷未記 載或與處方（診治申請(qǐng)單）、醫(yī)囑、藥品價(jià)格清單、費(fèi)用清單、收據(jù)等記錄內(nèi)容不一致； (四 ) 不及時(shí)與出院病人結(jié)算甚至與病家假結(jié)算； 門(mén)急診 搶救及門(mén)急診留院觀察 轉(zhuǎn) 入 住院病人的門(mén)急診 搶救及門(mén)急診留院觀察 費(fèi)用未與住院費(fèi)用合并計(jì)算 。留院觀察費(fèi)用未按照住院規(guī)定結(jié)算。 (五 ) 對(duì)參保人員治療或者配藥收費(fèi)價(jià)格高于非參保人員，或者刷卡收費(fèi)價(jià)格高于現(xiàn)金結(jié)算方式的； (六 ) 搭車開(kāi)藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等； (七 ) 違反醫(yī)保病人知情同意原則； (八 ) 轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方 ； (九 ) 其它 違規(guī) 行為 。 第五十七條 如 乙方違規(guī)行為 情 節(jié)嚴(yán)重，甲方可以直接 解除協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)，取消定點(diǎn)資格并公示 ；觸犯刑律的， 移交 司法機(jī)關(guān)。 第五十八條 暫停 協(xié)議期間，乙方應(yīng)對(duì)違規(guī)情況 認(rèn)真 整改，暫停 期間 醫(yī)療費(fèi)用 甲方不予 結(jié)算。 乙方 在暫停協(xié)議期滿前向甲方提交書(shū)面 整改 驗(yàn)收申請(qǐng)，甲方驗(yàn)收 發(fā)現(xiàn)乙方未整改或整改不到位的， 將終止服務(wù)協(xié)議 。 第五十九條 乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。 第六十條 按規(guī)定暫?；蚪獬?wù)協(xié)議的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、工傷和生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議一并暫?；蚪獬?， 并 取消 乙方 年度考核的評(píng)先資格， 發(fā)生違規(guī)行為的 醫(yī)師暫緩 三 年申報(bào)職稱晉級(jí)、取消 年度考核評(píng)先資格。 第六十一條 因甲方原因造成的有關(guān)后果，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。因甲 10 方原因造成未按規(guī)定時(shí)間預(yù)先撥付、月度結(jié)算、年終決算和結(jié)清考核保證金的，按影響乙方資金總額遲撥天數(shù) ‰之公式補(bǔ)償乙方，并公示。 第九 章 爭(zhēng)議處理 第六十二條 本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商未果的， 按有關(guān)法律法規(guī)處理 。 第十 章 附 則 第六十三條 本協(xié)議有效期為 15個(gè)月 ，自 2020 年 10 月 1日起至 2020年 12月 31 日止。 第六十四條 本協(xié)議 有效期滿前 1 個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可提出修改意見(jiàn)；協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)及我市政策規(guī)定有調(diào)整的，甲乙雙 方按照新規(guī)定簽定補(bǔ)充協(xié)議， 協(xié)商不成的， 雙方可終止協(xié)議。 第六十五條 乙方未參加有關(guān)行政部門(mén)年審或年審不合格的，視同終止服務(wù)協(xié)議，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算。 第六十六條 乙方因各種原因申請(qǐng)暫停服務(wù) 協(xié)議 的，可在本協(xié)議有效期滿前恢復(fù)，否則視同自動(dòng)放棄服務(wù)協(xié)議。暫停醫(yī)保服務(wù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予結(jié)算。 第六十七條 對(duì)本協(xié)議有關(guān)違規(guī)行為的注釋附后，與本協(xié)議具有同等效力。 第六十八條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。 對(duì)有關(guān)違規(guī)行為的注釋 一、 推諉、拒收參保人員：包括以醫(yī)保控制指標(biāo)為由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，特別是急危重癥患者；參 保人員投訴乙方推諉、拒收，而乙方?jīng)]有記錄未收治該患者原因的；以“沒(méi)有床位”或“受設(shè)備、技術(shù)限制”等為借口未收治參保人員，而沒(méi)有按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，為參保人員聯(lián)系市內(nèi)轉(zhuǎn)院的；一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)因乙方?jīng)]有合理解釋，發(fā)生參保人員投訴推諉、拒收 3例次的（每投訴 3例次 ,視同發(fā)生 1次”推諉、拒收參保病人”） 。動(dòng)員或誤導(dǎo)參保人員變成自費(fèi)病人；病人向乙方提供醫(yī)保憑證要求享受參保人員待遇，乙方不按參保人員結(jié)算的。 二、 誘導(dǎo)并提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)：包括小病大看； 開(kāi)具超常處方； 不 11 合理的大額處方、重復(fù) 或無(wú)指征 檢查治療用藥；違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥