4某年最新xx市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(存儲(chǔ)版)
【正文】 超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3 倍以上的 ，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法結(jié)算。 第七十三條乙方對(duì)其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理的責(zé)任。第七十九條甲方對(duì)乙方進(jìn)行常規(guī)抽查 發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進(jìn)行違規(guī)處理；甲方對(duì)乙方進(jìn)行全面檢查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按 13 倍扣除違約金。 第八十四條甲方與乙方之間簽訂的勞動(dòng)能力鑒定事宜按補(bǔ)充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。雙方簽字蓋章之日起生效。 第七十六條乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額 1倍的違約金： （一）不嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《 XX 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》和社會(huì)保險(xiǎn)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解 第 17 頁 共 20 頁 處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對(duì) “ 限制使用范圍 ”藥品，不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的； （二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的； （三）使用社保 支付范圍外項(xiàng)目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的； （四）病歷中各類（含會(huì)診開出的）檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會(huì)保障卡及身份證（正面）復(fù)印件、未填寫 “ 人卡相符 ” 的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的；參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的； （五）給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的； （六）為生育醫(yī) 療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營或獨(dú)立經(jīng)營核算等方式。 （二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際住院的少兒參?；颊呷舜螖?shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?shù)。第五十九條 醫(yī)保住院人次核定： （一）月結(jié)算： 每月實(shí)際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月 4 小時(shí)門診人次 住門比）時(shí)，每月支付住院人次 =當(dāng)月實(shí)際住院人次； 第 13 頁 共 20 頁 每月實(shí)際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，每月支付住院人次 =每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。每家醫(yī)院病種住院 第 12 頁 共 20 頁 次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 2 倍以上、病例數(shù) 30例以上的，納入病種結(jié)算。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診 4 小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門診人次計(jì)算。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門診的 5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中 附上材料的條型碼或標(biāo)簽。 第三章診療項(xiàng)目服務(wù)管理 第三十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門制定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。 第二十六條乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（且接診時(shí)間需精確到時(shí)分）。 第十八條乙方應(yīng)妥 善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的處方單、治療單、檢查報(bào)告單等單據(jù)；其中離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫(yī)療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報(bào)告單等，乙方應(yīng)分類存放，甲方不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。 第二章參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十二條 乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和堅(jiān)持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī) 第 3 頁 共 20 頁 療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。 1 同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級(jí)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。 第十四條乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類型；所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)；社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號(hào)；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本 人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。 第二十條參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會(huì)保障卡期間，發(fā)生門診費(fèi)用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報(bào)銷；發(fā)生住院費(fèi)用的，乙方應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方
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