【文章內(nèi)容簡介】 正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權(quán)通知乙方停止使用。乙方繼續(xù)使用的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第二十六條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。第二十七條乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。參保人員舉報(bào)乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價(jià)格，參保人員高于非參保人員的；一經(jīng)查實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。第四章診療項(xiàng)目管理第二十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價(jià)政策規(guī)定收費(fèi)，違反物價(jià)政策規(guī)定的收費(fèi)，甲方不予支付。第二十九條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。第三十條參保人員舉報(bào)乙方醫(yī)務(wù)人員有提成、回扣的，參保人員診療項(xiàng)目價(jià)格高于非參保人員的，甲方查實(shí)后拒付相關(guān)費(fèi)用。第三十一條乙方嚴(yán)禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應(yīng)在60%以上。第三十二條甲方對貴重醫(yī)用材料確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，甲方按規(guī)定支付；超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用材料的，乙方應(yīng)征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。第三十三條乙方應(yīng)本著保證基本醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價(jià)格低廉的診療項(xiàng)目。因乙方違規(guī)使用診療項(xiàng)目被拒付的費(fèi)用，嚴(yán)禁乙方轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。第五章計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理第三十四條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理軟件應(yīng)與甲方管理信息系統(tǒng)相匹配，滿足甲方信息要求。第三十五條為了保證參保人員隨時(shí)就醫(yī)及結(jié)算，乙方應(yīng)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行。第三十六條為了確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，乙方信息系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理等模塊應(yīng)接受甲方檢查測試。第三十七條甲方對乙方動態(tài)連接庫提出技術(shù)規(guī)范，乙方使用動態(tài)連接庫在改造HIS系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)向甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)功能模塊、操作流程，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后方可使用。第三十八條甲方負(fù)責(zé)對乙方醫(yī)保收費(fèi)計(jì)算機(jī)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)；乙方醫(yī)保收費(fèi)計(jì)算機(jī)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，并保證操作人員的穩(wěn)定性，乙方不得在醫(yī)保收費(fèi)計(jì)算機(jī)上安裝與醫(yī)保無關(guān)的軟件及游戲。第三十九條。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，凡可由個(gè)人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時(shí)沖減個(gè)人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報(bào)銷。凡未及時(shí)沖減個(gè)人帳戶的，由乙方負(fù)責(zé)解決。乙方有責(zé)任為參保人員查詢個(gè)人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。第四十條乙方發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、軟件、讀卡設(shè)備或社會保障卡存在問題，應(yīng)及時(shí)向網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營公司、軟件開發(fā)商、讀卡機(jī)具商或甲方反映。第四十一條乙方應(yīng)妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)保證顯示屏處于完好狀態(tài)，尊重參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。第四十二條乙方應(yīng)按照甲方的要求，做好藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的對照維護(hù)工作，因?qū)φ站S護(hù)錯(cuò)誤造成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失或加重參保人員負(fù)擔(dān)的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。第四十三條乙方應(yīng)保證參保人員的醫(yī)療信息及時(shí)、準(zhǔn)確、完整傳輸給甲方，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)丟失、篡改。由于信息傳輸不及時(shí)、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機(jī)器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。為防止數(shù)據(jù)丟失，乙方務(wù)必做好數(shù)據(jù)備份工作。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務(wù)協(xié)議。第六章費(fèi)用結(jié)算管理第四十四條乙方應(yīng)在每月5日前將上月發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和上月住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行匯總，連同有關(guān)資料一并報(bào)送甲方，甲方接到費(fèi)用結(jié)算資料后及時(shí)將費(fèi)用審核結(jié)果通知乙方。如不按時(shí)報(bào)送或報(bào)送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。第四十五條甲方每年分類統(tǒng)計(jì)參保人員在各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均住院日、人均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例、每百門診住院率、平均住院日費(fèi)用、住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，并將上述指標(biāo)與質(zhì)量保證金的返還掛鉤。第四十六條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開具發(fā)票。第四十七條參保人員住院期間發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規(guī)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。第四十八條參保人員在乙方發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方每兩個(gè)月結(jié)算一次。質(zhì)量保證金和風(fēng)險(xiǎn)金的返還辦法按《鄭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方收到撥付的醫(yī)療費(fèi)一周內(nèi)，應(yīng)將河南省統(tǒng)一財(cái)務(wù)收款收據(jù)送甲方。第七章門診規(guī)定病種管理第四十九條乙方被確定為門診規(guī)定病種定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規(guī)定病種管理辦法》)及相關(guān)規(guī)定做好工作。第五十條乙方應(yīng)制定門診規(guī)定病種管理的具體措施，指定專人負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的管理服務(wù)工作。第五十一條乙方應(yīng)為門診規(guī)定病種人員建立準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整的門診規(guī)定病種病歷檔案。對在本院就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)根據(jù)其申報(bào)病種的統(tǒng)籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)適時(shí)上傳甲方。各種檢查、處方要單獨(dú)開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。第五十二條乙方為享受門診規(guī)定病種待遇人員進(jìn)行診治，發(fā)生的符合《門診規(guī)定病種管理辦法》及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對違規(guī)費(fèi)用，甲方除拒付外，還將按有關(guān)規(guī)定給予處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，甲方將取消其門診規(guī)定病種定點(diǎn)服務(wù)資格。第五十三條乙方對在本院定點(diǎn)就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)據(jù)實(shí)用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)取消其門診規(guī)定病種定點(diǎn)服務(wù)資格。第五十四條．在乙方就診的門診規(guī)定病種人員，同時(shí)享受兩個(gè)相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費(fèi)用，另一病種實(shí)行定額管理。第五十五條發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由本人用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金結(jié)算。門診規(guī)定病種費(fèi)用實(shí)行雙月結(jié)算，乙方應(yīng)于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報(bào)送甲方。對實(shí)行定額管理的病種，甲方根據(jù)在乙方治療的門診規(guī)定病種人員實(shí)際結(jié)算情況，據(jù)實(shí)支付，超定額不補(bǔ)。對不實(shí)行定額管理的病種，按規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算。第八章爭議處理第五十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向鄭州市人力資源和社會保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第九章附則第五十七條本協(xié)議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條協(xié)議執(zhí)行期間，如遇國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，可終止協(xié)議。乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。第五十九條除因乙方違規(guī)解除協(xié)議外，甲乙雙方終止協(xié)議，須提前3個(gè)月通知對方。第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第六十一條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力