浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(編輯修改稿)
2025-04-01 00:32 本頁面
【文章內容簡介】 （時點評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標，對所有管理患者血壓控制情況進行群體評估。 個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。 優(yōu)良：全年有 9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有 6個月～ 9個月血壓記錄在140/90mmHg以下； 不良：全年有 6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。 ? ? ?對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫(yī)院轉診： ①合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害； ②患者年輕且血壓水平在 3級； ③妊娠和哺乳期婦女； ④發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況； ⑤檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況； ⑥雙臂血壓不對稱，血壓相差 20mmHg以上者； ⑦血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者； ⑧超聲或 CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者； ⑨可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者； ⑩其它難以處理的情況。 ? ? 隨診患者有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診： ? ①規(guī)律藥物治療 2～ 3個月，血壓仍未達標； ②血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制； ③血壓波動很大，臨床處理困難者； ④在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害； ⑤患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內主動隨訪轉診情況。 ?上級醫(yī)院向社區(qū)轉診： 對已確診和病情平穩(wěn)患者轉回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測和隨訪管理。 ? ? ?采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓≥90 mmHg者，須至少非同日三次反復測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進行分級；診斷時應注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉至上級醫(yī)院檢查確診； ?對各種途徑確診的高血壓患者，應及時建檔，按要求進行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗結果），根據(jù)高血壓分級和預后危險因素進行危險分層，為患者確定治療控制方案，實行分級管理； ? ?對初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級和預后的危險分層確定管理級別；患者管理級別每年調整 1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理；遇危險分層困難者，應請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別； ? ?患者隨訪管理應采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我血壓監(jiān)測記錄。隨訪時根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案的管理； ?及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案。 ? 三、高血壓危險因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測 （一）監(jiān)測內容 ? ：人口出生、死亡、遷出和遷入等。 ：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運動等。 ：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關的醫(yī)療費用。 ：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期 28天為界限，超過 28天再次發(fā)病應算作一次新的事件。 ? （二）工作要求 按年度統(tǒng)計人口變動、高血壓危險因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報。 高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見附件 7。 ? 四、人群健康教育 （一）內容 ? 、并發(fā)癥及其危害、診斷標準、常見癥狀體征、預防和治療的基本知識； 、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關危險因素，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生； 社區(qū)不同人群高血壓健康教育詳見附件 8。 ? （二）要求 ? 、特點和健康教育資源情況，制定科學合理的健康教育活動計劃與實施方案，確定相應的健康教育內容與策略，健康教育覆蓋率達到
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