冠心病診斷與治療指南(編輯修改稿)
2025-03-27 14:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 社會科學(xué)核心期刊要覽 ）顯示正常冠狀動脈 12年的存活率 91%、單支病變 74%、雙支病變 59%、三支病變 50%、左主干病變預(yù)后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。 治療 治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 改善預(yù)后藥物 藥物治療 減輕癥狀、改善供血藥物 (一 )改善預(yù)后的藥物 ： ? 所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（ Ⅱ a類推薦， 證據(jù)水平 B) 。 血小板粘附、聚集 整合素 替洛非班 阿昔單抗 斑塊破裂 /血管受損 內(nèi)皮下膠原暴露 噻氯吡啶 氯吡格雷 ADP 腎上腺素膠原 凝血酶 TXA2 ADP受體拮抗劑 阿司匹林 環(huán)氧化酶 抑制劑 血小板活化 （ GPⅡ b/Ⅲ a受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） GPⅡ b/Ⅲ a 受體拮抗劑 β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑可降低 MI后患者病死率并可減輕心肌缺血 ,無禁忌證的 MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。心力衰竭患者使用 β受體阻滯劑 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。 ? β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞ 50次 /分為宜。 常用 β受體阻滯劑 藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 美托洛爾 美托洛爾緩釋片 阿替洛爾 比索洛爾 阿羅洛爾 10－ 20mg 25100mg 50200mg 25－ 50mg 5l0mg 5l0mg 每日 23次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 非選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 α、 β選擇性 : ? 他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進展 ,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用 ,使低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平降至 mmol/L(100 mg/dl)以下 (Ⅰ 類適應(yīng)證 ,證據(jù)水平 A)。對極高?；颊?(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者 )應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療 ,使 LDLC降至 mmol/L(80 mg/dl)以下 (Ⅱ a類適應(yīng)證 ,證據(jù)水平 A)。糖尿病或代謝綜合征合并低 LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（ Ⅱ b類適應(yīng)證 ,證據(jù)水平 A)。 ? 為達到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布 10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。 ? 使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療室，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 舒瑞伐他汀 血脂康 25－ 40 me 20－ 40 mg 10－ 20 me 20－ 40 mg 40―80 mg 5－ 10 mg 600 mg 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 2次口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等高危病人受益更大 ? 指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用 ACEI(Ⅰ類推薦 ,證據(jù)水平 A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用 ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平 B)。 臨床常用的 ACEI劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類 卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 貝那普利 西那普利 賴諾普利 福辛普利 － 50mg 5－ l0mg 4－ 8mg 5－ 10mg 10－ g － 1－ 20mg l0－ 0mg 每日 3次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 巰基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基 二、減輕癥狀、改善供血藥物 減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用， β受體阻滯劑同時有兩方面作用。 目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類： β受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣離子拮抗劑。 β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑能抑制心臟 β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。 ? 使用 β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能 24小時抗心肌缺血。（ Ⅰ 類適應(yīng)證 ） ? 當(dāng)不能耐受 β受體阻滯劑或 β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平 A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平 C）作為減輕癥狀的治療藥物。（ Ⅰ 類適應(yīng)證 ） ? 當(dāng) β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（ Ⅰ 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 B） ? 禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用 β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性 β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用 β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。 硝酸酯類藥物 ? 硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改
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