【文章內容簡介】 t al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990. 5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983。 56: 18. 9 Day S, et al. Am J Med. 1982。 73: 1523. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999。 22 (part II): 782. 暈 厥 檢 查 效 果 評 價 暈厥物理診斷學 向暈厥說不：美敦力與您 攜手努力 ! 暈 厥 的 診 斷 流 程 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對 19922023年 8年里面急診診斷暈厥病人中 ECG使用情況的大型權威調查，得出了一組觸目驚心的數字。 228，832個暈厥病人在 ACP指南公布前的 19921997年的五年間，只有 57%的病人接受了 ECG檢查。即使在指南公布后的 2年里面也只有 59%。所有住院接受進一步治療的病人中也只有 79%的人接受了 ECG檢查。結論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國是普遍存在的而且是導致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實處。 來自英國鄧迪大學醫(yī)學院的調查揭露了相似的問題。 100個診斷暈厥的病人中， 40%的有器質性心臟病的病人； 28%的心電圖異常的病人和 44%大于 70歲的老人沒有收入住院。一共只有 75%的病人做過 ECG。 筆者的初步計數漏掉了 18至 26個 本應該住院接受心臟檢查的病人。 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 心電圖記錄 常規(guī) 12導心電圖 因記錄時間太短而難以發(fā)現特異的病因，但 心室預激或 QT間期延長 等發(fā)現能對診斷提供線索。有必要采 “ HOLTER” 或事件記錄裝置 對心電圖進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。通常情況下， 運動試驗 對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數情況下，運動試驗可檢測到 心率依賴性房室阻滯、勞力相關性快速性心律失常或運動相關的神經介導性暈厥 。 信號平均心電圖（ SAECG） 不能對暈厥的病因提供直接的證據，但其陰性結果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。 心臟影像學技術 超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但 可以發(fā)現暈厥患者是否患有器質性心臟病 。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對暈厥的原因提供有價值的線索。也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。對特定患者的頸動脈和 /或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現暈厥原因。其它的影像技術，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應癥。 臨床電生理檢查 有充分的證據表明，電生理檢查對有器質性心臟病基礎的患者的暈厥原因很可能有診斷價值。例如Camm和 lau發(fā)現， 該檢查在器質性心臟病患者的陽性率為 71%，明顯高于非器質性心臟病患者的 36%。Fujimura等對已明確診斷由緩慢性心律失常導致暈厥的 21例患者的電生理檢查結果進行了總結，其中8例為竇性停搏和 13例為房室阻滯，電生理檢查 僅檢出 3例竇性停搏和 2例房室阻滯，敏感性分別為%和 %。 另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動過速或室性心動過速也很有意義，因為上述心律失常很少是無害的 旁觀者 。 直立傾斜試驗 直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在 Raviele等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜時間為 45分，傾斜度為 60度， 35例正常對照者沒有一例出現暈厥 ，特異性為 100%。關于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的特異性的潛在影響， Natale等報道，應用小劑量異丙腎上腺素， 傾斜角度為 60度、 70度、 80度時傾斜試驗的特異性分別為 92%、 92%、 80%。 沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗的特異性為 90%左右 。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應用。 ǒ 體位改變導致 系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經對血管系統(tǒng)的調節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降。 傾斜床試驗陽性表現及分型 Type 1 混合型： 血壓下降伴心率下降，心室率不低于 40次或 低于 40次但持續(xù)時間短于 10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。 Type 2 心臟抑制型： 血壓下降伴心率下降，心室 率低于 40次持續(xù) 10秒以上。不伴竇性停搏的為 IIA型，伴竇性停搏大于 3秒以上的為 IIB型。 Type3 血管抑制型： 心率下降小于峰值的 10%， 以血壓下降為主。 特別型 1： 試驗時心率增加小于 10% 特別型 2： 試驗開始至暈厥發(fā)生前心率持續(xù)高于 130次。 6080 degrees 病人在靜息狀態(tài)下休息 15分鐘后被傾斜至 6080度在心電及血壓監(jiān)護下 45分鐘。 直立傾斜試驗 +臨床電生理檢查 傾斜試驗結合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。 Sre等對連續(xù) 86例不明原因的暈厥病人進行電生理檢查或直立傾斜試驗，其中 29例（ 34%）電生理檢查異常（其中 21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速），電生理檢查正常的 57例患者中，有 34例（ 40%）傾斜試驗陽性，有 23例（ 26%）患者仍診斷不明。 Fitzpatrick等分析了 322例暈厥患者的資料。 322例患者中有 229例（ 71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導疾病占 109例（ 34%）、竇房結功能不全占 68例（ 21%）、頸動脈竇綜合征占 32例（ 10%）、持續(xù)性室性心動過速占 20例（ 6%）； 其余的 93例患者電生理檢查正常，其中 71例行傾斜試驗，陽性者有 53例（ 75%） 。 神經病學檢查 傳統(tǒng)的神經病學檢查手段如腦電圖、頭顱 CT和頭顱 MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現。