【文章內(nèi)容簡介】 高危前列腺 新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療 低危 、 中危 PC治療 —— 內(nèi)放射治療 Stage≤T2b, PSA＜ 20, GS≤7 近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥 臨床分期為 T2b－ T2c Gleason 評分 8－ 10 或 PSA≧ 20ng/ml Gleason 評分 7， PSA為 10－ 20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療 近距離照射治療的技術(shù)和標準： ? 經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃 ， 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 ? 前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊 3~8mm范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的 低危 、 中危 PC治療 —— 內(nèi)放射治療 Stage≤T2b, PSA＜ 20, GS≤7 低危 、 中危 PC治療 —— 內(nèi)放射治療 Stage≤T2b, PSA＜ 20, GS≤7 近距離照射治療（粒子值入）后的劑量學(xué)評估 ? 種植后 4周行 CT劑量評估 ? 發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時補充再植粒子 ? 發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療 問題： 近距離照射治療是完全參照美國近距離照射治療指南 需要進一步完善？ 是否符合中國人？ 體外放療 （ EBRT） 高齡 、 預(yù)期壽命 ＜ 10年 低危 、 中危 PC可達根治性放療目的 低危 、 中危 PC治療 —— 體外放射治療 Stage≤T2b, PSA＜ 20, GS≤7 低危 、 中危 PC治療 —— 內(nèi)分泌治療 Stage≤T2b, PSA＜ 20, GS≤7 內(nèi)分泌治療 (HT) 預(yù)期 壽命＜ 10年 嚴重疾病不能耐受手術(shù) 方法： ? 單純?nèi)? 藥物去勢或手術(shù)去勢 ? 去勢 +抗雄 ? 間歇內(nèi)分泌治療 ? 連續(xù)內(nèi)分泌治療 高危前列腺癌治療 ? 復(fù)發(fā)前列腺癌（ PSA and clinical recurrence) 高危前列腺癌治療 Stage≥T2c, PSA＞ 20, GS 8~10 根據(jù)分期將高危前列腺癌分組： ? 局限高危前列腺癌 （ localized high risk) T1c?T2c， PSA20 或 GS8 ? 局部進展前列腺癌 （ locally advanced PC) T3?T4 M0N0 ? 轉(zhuǎn)移前列腺癌 （ Metastasis PC) 高危前列腺癌治療 根治性治療為主 : 聯(lián)合內(nèi)分泌治療 ? 根治術(shù) + 輔助內(nèi)分泌治療 (RP+AHT) ? 新輔助內(nèi)分泌治療 + 根治術(shù) (NHT+RP) ? 內(nèi)放療 + 輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) ? 內(nèi)放療 + 外放療 (BT+EBRT) 局限高危前列腺癌的治療 （ T1c?T2c， PSA20 或 GS8) 高危前列腺癌治療 預(yù)期壽命＞ 10年 預(yù)期壽命＞ 5年 ? 內(nèi)放療 + 輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) ? 內(nèi)放療 + 外放療 (BT+EBRT) 不符合上述條件 ? 內(nèi)分泌治療或觀察等待治療 ? 復(fù)發(fā)前列腺癌（ PSA and clinical recurrence) 高危前列腺癌治療 Stage≥T2c, PSA＞ 20, GS 8~10 根據(jù)分期將高危前列腺癌分組： ? 局限高危前列腺癌 （ localized high risk) T1c?T2c， PSA20 或 GS8 ? 局部進展前列腺癌 （ locally advanced PC) T3?T4 M0N0 ? 轉(zhuǎn)移前列腺癌 （ Metastasis PC) 高危前列腺癌治療 局部進展前列腺癌治療 (T3T4) ? T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯 ? T3b 精囊受侵犯 ? T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官 局部進展前列腺癌治療 (T3T4) ? 分期 T3a (包括 T2c) T3b 前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累 影象學(xué) (MRI, B超 )：包膜不完整或侵犯 雙側(cè)精囊無異常 ? 預(yù)期壽命 ＞ 10年 BJU int. 2023, 95 (6): 7516 NHT+RP： 可選擇 ? 體外放療 +輔助內(nèi)分泌治療（ XRT+HT） ? 內(nèi)分泌治療（ HT） (LHRH only， MAB， IHT) 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 高危前列腺癌治療 體外放療 放療的劑量： 根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量 最小照射劑量 ： 64～ 72Gy 根據(jù) PSA、 GS等調(diào)節(jié)照射劑量 體外放療的照射范圍和技術(shù)： 三維適形放療（ 3DCRT）和強調(diào)放療（ IMRT） 減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 內(nèi)分泌治療 去勢治療 (Castration) ? 手術(shù)去勢 ? 藥物去勢： LHRHa， 前 2周加用抗雄藥物 ? 雌激素治療： 下調(diào) LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸 Leydig細胞功能 最大限度雄激素阻斷 (MAB)： ? 方法： LHRHa + 非類固醇抗雄藥物 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 內(nèi)分泌治療 與單純?nèi)菹啾? ? 可延長總生存期 3－ 6個月 ? 平均 5年生存率提高 % * ? 死亡風(fēng)險降低 20％ , 相應(yīng)延長無疾病進展生存期 ** * Lancet, 2023。 355:14918 **BJU Int, 2023 。 93:117782 間歇內(nèi)分泌治療 (IHT)推薦： ? 適應(yīng)癥： T3T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā) ? IHT的治療模式：多用 MAB，也可單用 LHRHa ? 停藥標準： PSA ≤，維持 36月 ? 重新開始治療的標準： PSA＞ 4ng/ml ？ 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 內(nèi)分泌治療 輔助內(nèi)分泌治療 (AHT)： 適應(yīng)癥： ? 根治 術(shù)后病理切緣陽性 ? 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性 (pN+) ? 術(shù)后病理證實 ＞ T3期 ? ?T2，伴高危因素 (Gleason＞ 7， PSA ＞ 20ng/ml) 治療時機： ? 文獻報道早期治療優(yōu)于延遲治療 治療時限： ? 根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟狀況而定 局部進展前列腺癌治療 （ T3~T4） 高危前列腺癌治療 轉(zhuǎn)移前列腺癌治療 早期內(nèi)分泌治療 藥物去勢 （ LHRHa） 或手術(shù)去勢 藥物或手術(shù)去勢 +抗雄激素 （ MAB或 CAB） 高危前列腺癌治療 ? 放療 ， 放射性核素治療 ? 鎮(zhèn)痛治療 ? 雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相關(guān)事件發(fā)生率 (SRE) 骨轉(zhuǎn)移治療 PC診治指南 —— 隨訪篇 治愈性治療后隨訪 隨訪項目： ? PSA、 DRE：作為常規(guī)隨訪指標 ? CT、 MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 ? 經(jīng)直腸 B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者 治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療 隨訪方案： ? 第一次： PSA、 DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 ? 2年內(nèi)每 3月隨訪一次 ? 2年后每 6月隨訪一次 ? 5年后每年隨訪一次 ? 對高危 PC患者可縮短隨訪間隔 內(nèi)分泌治療后隨訪 隨訪項目： ? PSA：作為常規(guī)隨訪指標 ? 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測 ? 骨掃描： PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨