國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理((編輯修改稿)
2025-03-26 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時 應 立 即 就診? 進 行 針 對 性生 活 方 式 指 導? 每 年 應 進 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進 行分 類干 預服務流程 （ 一 ） 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責 ， 應與門診服務相結(jié)合 ， 對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 ， 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室應主動與患者聯(lián)系 。 （ 二 ） 隨訪包括預約患者到門診就診 、 電話追蹤和家庭訪視等方式 。 （ 三 ） 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者 。 服務要求 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 服務要求 四、組織與實施 （ 一 ） 明確職責 ， 分級管理 衛(wèi)生行政部門 各級衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務 2型糖尿病患者健康管理服務工作的組織領(lǐng)導和管理 ， 制定相關(guān)工作計劃并組織實施 ， 落實基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費 ， 協(xié)調(diào)解決工作中的問題 ， 組織開展督導 、 考核和評價工作 ，確保工作順利開展 。 疾病預防控制機構(gòu) 負責轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務 2型糖尿病患者健康管理服務的技術(shù)指導工作 ， 包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務培訓和技術(shù)指導；定期匯總 、 審核 、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報；以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門 進行考核評估 ， 按時 完成評估報告 。 縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu) 負責執(zhí)行國家 、 轄區(qū)糖尿病防控規(guī)劃和方案要求的糖尿病防控工作 。 開展糖尿病有關(guān)的健康咨詢 、 健康教育和知識宣傳；承擔對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導和培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制 。 基層衛(wèi)生服務機構(gòu) 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負責項目在轄區(qū)的組織實施 ， 開展糖尿病診療 、 健康體檢 、建檔與管理服務 ， 按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務站 、 村衛(wèi)生室對糖尿病患者開展隨訪管理 。 建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制 。 社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下組織開展糖尿病
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