國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理((編輯修改稿)
2025-03-26 21:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有 并 發(fā) 癥 無(wú) 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒(méi) 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評(píng) 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)服務(wù)流程 （ 一 ） 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) ， 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合 ， 對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 ， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 。 （ 二 ） 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 、 電話追蹤和家庭訪視等方式 。 （ 三 ） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者 。 服務(wù)要求 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 服務(wù)要求 四、組織與實(shí)施 （ 一 ） 明確職責(zé) ， 分級(jí)管理 衛(wèi)生行政部門 各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理 ， 制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施 ， 落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi) ， 協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題 ， 組織開(kāi)展督導(dǎo) 、 考核和評(píng)價(jià)工作 ，確保工作順利開(kāi)展 。 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作 ， 包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總 、 審核 、分析數(shù)據(jù)信息并及時(shí)上報(bào)；以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門 進(jìn)行考核評(píng)估 ， 按時(shí) 完成評(píng)估報(bào)告 。 縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家 、 轄區(qū)糖尿病防控規(guī)劃和方案要求的糖尿病防控工作 。 開(kāi)展糖尿病有關(guān)的健康咨詢 、 健康教育和知識(shí)宣傳；承擔(dān)對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 。 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目在轄區(qū)的組織實(shí)施 ， 開(kāi)展糖尿病診療 、 健康體檢 、建檔與管理服務(wù) ， 按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 、 村衛(wèi)生室對(duì)糖尿病患者開(kāi)展隨訪管理 。 建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下組織開(kāi)展糖尿病
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