國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理(-在線瀏覽
2025-04-09 21:39本頁(yè)面
【正文】 023: 362:10901101 中國(guó) 2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志 . 2023。 2023年江蘇省 35歲及以 上人群糖尿病流行情況（ %） 二、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容 服務(wù)內(nèi)容 ： （一）篩 查 （二）隨訪評(píng)估 （三）分類(lèi)干預(yù) （四）健康體檢 服務(wù)對(duì)象 ： 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 （ 二 ） 隨訪評(píng)估 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)確診的 2型糖尿病患者 ， 每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè) ， 至少進(jìn)行 4次面對(duì)面隨訪 。 （ 2） 若不需緊急轉(zhuǎn)診 ， 詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 。 （ 4） 詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式 ， 包括心腦血管疾病 、 吸煙 、 飲酒 、 運(yùn)動(dòng)等 。 （ 三 ） 分類(lèi)干預(yù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)確診的 2型糖尿病患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù) 。 （ 2） 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （ 空腹血糖≥ ） 或藥物不良反應(yīng)的患者 ， 結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo) ， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量 、 更換或增加不同類(lèi)降糖藥物 ， 2周內(nèi)隨訪 。 （ 4） 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育 ， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展 。 （ 四 ） 健康體檢 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對(duì)確診的 2型糖尿病患者 ， 每年進(jìn)行 1次較全面的健康體檢 ， 體檢可與隨訪相結(jié)合 。 具體內(nèi)容參照 《 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 》 健康體檢表 。評(píng) 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測(cè) 量 體 重 ，計(jì) 算 B M I ， 檢查 足 背 動(dòng) 脈 搏動(dòng)? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無(wú) 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無(wú) 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無(wú) 加重 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評(píng) 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類(lèi)干 預(yù)服務(wù)流程 （ 一 ） 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) ， 應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合 ， 對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 ， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 。 （ 三 ） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站 ） 、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 村衛(wèi)生室要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者 。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 服務(wù)要求 四、組織與實(shí)施 （ 一 ） 明確職責(zé) ， 分級(jí)管理 衛(wèi)生行政部門(mén) 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理 ， 制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施 ， 落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi) ， 協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題 ， 組織開(kāi)展督導(dǎo) 、 考核和評(píng)價(jià)工作 ，確保工作順利開(kāi)展 。 縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家 、
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