早期目標導向性鎮(zhèn)靜(編輯修改稿)
2025-03-23 11:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶 二、 躁動與鎮(zhèn)靜 由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒 三、 譫妄 譫妄： 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。 譫妄的發(fā)病機制 ? 發(fā)病機制不清，可能有多種機制 ? 可能的發(fā)病機制： ?中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低： 抗膽堿能藥物導致譫妄 ， 膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn) 。 ?中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強： 左旋多巴可誘發(fā)譫妄 ， 多巴胺拮抗劑可治療譫妄 。 ?炎癥介質(zhì)： 增加血腦屏障通透性 ， 改變神經(jīng)傳遞 。 ?應激反應： 兒茶酚胺釋放 ， 皮質(zhì)醇過度分泌 。 Inouye Engl J 。354:115765 三、 譫妄 成年 ICU患者的譫妄伴隨 病死率 升高 (A)。 成年 ICU患者的譫妄伴隨 ICU住院日及總 住院日 延長 (A)。 成年 ICU患者的譫妄伴隨 ICU后認知功能障礙 (B)。 三、 譫妄 推薦對成年 ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測 (+1B)。 ICU意識模糊評估量表 (Confusion Assessment Method for the ICU， CAMICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表 (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年 ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具 (A)。 臨床實踐中對成年 ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的 (B)。 仍推薦使用 CAMICU評價 量表 三、 譫妄 譫妄診斷：精神錯亂評估法（ CAMＩＣＵ） 臨床特征 評價指標 １ .精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４ h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去 24h鎮(zhèn)靜評分如 (SAS或 MAAS) 或昏迷評分（ GＣＳ） 是否有波動 ２ .注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？ 患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降 患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“ Ａ”時點頭或做手勢。 三、 譫妄 譫妄診斷：精神錯亂評估法（ CAMＩＣＵ） 臨床特征 評價指標 ３ .思維無序 若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題： （１） :石頭會浮在水面上嗎？ （２） :海里有魚嗎？ （３） :一磅比兩磅重嗎？ （４） :你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？ （１） :你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭） （３） :現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。 三、 譫妄 譫妄診斷：精神錯亂評估法（ CAMＩＣＵ） 臨床特征 評價指標 ４ .意識變化程度 （完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷） 。 清醒 ：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應適度 警醒 ：過于興奮。 嗜睡 ：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當。 昏睡 ：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態(tài)。 昏迷 ：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。 注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ =鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分， MAAS= 主動活動評價， GCS=Glasgow 昏迷評分。 ICU精神錯亂評估法（ CAMICU） 1． 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2．注意力散漫 3．思維無序 4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征 1+2，或者 +3或 4，則診斷為瞻妄 – 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 三、 譫妄 四種基礎情況與 ICU譫妄的發(fā)生顯著相關，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住 ICU時病情嚴重 (B)。 昏迷是 ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素 (B)。 成年 ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關系，臨床證據(jù)相互矛盾 (B)。 使用苯二氮卓類藥物可能是成年 ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素 (B)。 目前資料尚不足以確定成年 ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關系 (C)。 對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年 ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率 (B)。 新指南增加了有關譫妄發(fā)生的危險 因素 三、 譫妄 對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年 ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率 (B)。 對于成年 ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間 (+1B)。 推薦采用非藥物治療措施預防譫妄 由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦 (0, C)。 暫不推薦藥物措施預防譫妄 三、 譫妄 沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間 (No Evidence)。 不再推薦使用氟哌啶醇治療
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