【文章內(nèi)容簡介】 ，并用 β阻滯劑和鈣拮抗劑可獲得很好的效果 。 但是如果心臟的傳導(dǎo)功能和起搏功能受損時(shí)，并用這兩類藥物就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。 （ 8）并用方法對(duì)藥物的相互作用的影響：藥物并用的方法不同，所產(chǎn)生的效果也可以完全不同。例如，青霉素與氯霉素的并用，如果先用氯霉后用青霉素，或者兩種藥物同時(shí)使用，結(jié)果會(huì)使兩種藥物的抑菌作用都降低；但是，如果先用青霉素，至少兩小時(shí)后再用氯霉素，則會(huì)明顯增強(qiáng)療效。 老年人因生理因素影響到藥物處理，藥動(dòng)學(xué)發(fā)生改變，血藥濃度增高，體內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制的減退，降低了對(duì)藥物作用的代償功能 。機(jī)體敏感性的改變。因此，藥物的作用對(duì)老年人可產(chǎn)生一定影響。這些影響往往導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。 A肝素： 60歲以上患者用藥后出血發(fā)生率增高，尤其是女性患者，應(yīng)密切觀察。 華法林：老年人用后其抗血凝作用和副作用均增強(qiáng)，用藥過程中應(yīng)觀察出血跡象，并檢測凝血時(shí)間。 B苯妥英鈉：腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經(jīng)和血液系統(tǒng)的副作用，應(yīng)適當(dāng)減少藥量。 C阿米替林、丙咪嗪：多數(shù)老年患者用藥后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不安、失眠、健忘、激動(dòng)、定向障礙、妄想等，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥。 D慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素：由于老年人腎清除率降低而半衰期延長，增強(qiáng)此類藥物的耳毒性和腎毒性。應(yīng)注意調(diào)整劑量或給藥間隔時(shí)間。 E青霉素：老年人因腎分泌功能減退，排泄減慢，使血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)。如誘發(fā)癲癇及昏迷等。故大劑量使用時(shí)宜謹(jǐn)慎。 F四環(huán)素：因腎小球?yàn)V過率降低而導(dǎo)致半衰期延長，為減少副作用的發(fā)生，以減少劑量為宜。 G博萊霉素：老年人使用易發(fā)生肺纖維化，使用過程上應(yīng)檢查肺功能總量超過 400mg 時(shí)更應(yīng)注意。 H地高辛：由于腎清除機(jī)能減退而延長半衰期，以及肥胖病人易出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐或出現(xiàn)心臟毒 性，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。 I心得安：老年人用藥時(shí)副作用增加，如頭昏、眩暈、嗜睡、心動(dòng)過緩、低血及傳導(dǎo)阻滯等，可能因肝功能及血漿蛋白含量的變化所致。應(yīng)給藥劑量個(gè)體化，并注意觀察副作用的發(fā)生。 J鐵劑：由于胃酸分泌減少，致使鐵劑的吸收可能減少，以適量同服稀鹽酸為宜，或增加給藥劑量。 K左旋多巴：老年人用藥易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低血壓、暈厥、惡心、嘔吐，有時(shí)使抑郁癥加重，定向障礙及妄想等，應(yīng)減少劑量，并密切觀察。 L哌替啶：由于在體內(nèi)游離型藥物較多，可加重其惡心、低血壓及呼吸抑制等副作用，謹(jǐn)慎為宜。 M巴比妥類：因代謝與排泄的變化，可延長中樞抑制，或反而出現(xiàn)興奮激動(dòng)，宜慎用。 N安定、利眠寧：可使中樞神經(jīng)抑制性副作用增強(qiáng)。老年人宜適當(dāng)減少劑量。 O吩噻嗪類：老年人用藥后震顫麻痹的發(fā)生率較高，應(yīng)用小劑量開始給藥，并密切注意注意這種副作用的發(fā)生。 P鉀鹽：老年人用藥易產(chǎn)生中毒癥狀，宜小劑量，最好監(jiān)測血藥濃度。 Q撲熱息痛：由于血漿半衰期的明顯延長，宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應(yīng)，應(yīng)予注意。 R茶堿：有充血性心力衰竭和肝硬變的患者，藥物的清除率減慢，血藥濃度升高。對(duì)大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常，應(yīng)注意維持量的調(diào)整。 由于不合理的用藥，往往引起老年人醫(yī)源性疾病或產(chǎn)生不良反應(yīng)。 因此，除上述一些具體要求問題外，對(duì)老年人的用藥應(yīng)注意以下原則。 A明確診斷，掌握病情，采取準(zhǔn)確的對(duì)病治療和對(duì)癥治療。用藥品種以少為佳。 B熟悉所用藥物的藥理用用及藥動(dòng)學(xué)情況。 C根據(jù)老年人藥物效應(yīng)特點(diǎn)，采用最少有效劑量為宜。 D療程要適當(dāng)，停藥要及時(shí)。 E對(duì)藥物的副作用，不可輕易地用另一種藥物去對(duì)抗。 F不可因年老多病就多用藥，嚴(yán)防濫用藥。 G根據(jù)老年人的特點(diǎn)適當(dāng)選擇劑型與包裝，從各方面注意，便于給藥方案和落實(shí)，必要時(shí)給予指導(dǎo)或監(jiān)督。 易致老年人非合理用藥的因素除了醫(yī)師與藥師外，還有下列常見的因素： （ 1）患者就醫(yī)盲目性大 老年患者?；加卸喾N疾病。有人作過調(diào)查：1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達(dá) 87%，患三種以上疾病的占 61%；他們大都到多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去診治。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以交流傳遞患者診治信息，多靠病歷記載。倘若醫(yī)師不能認(rèn)真記載病史、詢問情況，很有可能出現(xiàn)重復(fù)用藥現(xiàn)象。 （ 2）同藥異名易致用藥混亂 根據(jù)藥品命名原則，一種藥品既有通用名，又可有商品名，不同的廠家生產(chǎn)的同一藥品往往被命名為不同的商品名，生產(chǎn)廠家出于營銷目的在標(biāo)注藥品名稱或宣傳藥品時(shí)都十分注重突出商品名，給醫(yī)、藥、患三方用藥都帶來了混亂，極易造成重復(fù)用藥而徒添本不該出現(xiàn)的副作用。 （ 3）復(fù)方藥物制劑 復(fù)方制劑是臨床常用藥物之一。如果醫(yī)、藥、患不熟知復(fù)方藥物的組成，使用時(shí)勢(shì)必會(huì)造成重復(fù)用藥或引起不良反應(yīng)。例如，含有乙酰氨基酚的復(fù)方制劑有：康必得片、泰諾感冒片、帕爾克、白加黑、感冒清片等。 （ 4）繁多的藥物劑型與規(guī)格 如硝苯地平又稱硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片劑 10 mg/片、膠囊劑 5mg/粒、10mg/粒，控釋片 20mg/片，噴霧劑 100mg/瓶；同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生產(chǎn)的硝苯地平稱拜心通，為控釋片， 30mg/片；山東德州生產(chǎn)的硝苯地平稱高寧，為緩釋片， 10 mg/片如此眾多的規(guī)格與劑型，令人眼花繚亂。 （ 5）老年患者的特殊心態(tài) 部分老年患者特殊的心理狀態(tài)也是造成不合理用藥的常見原因。如認(rèn)識(shí)偏頗，迷信名、新、貴重藥；治病心切亂投醫(yī)；偏聽偏信而不能完全遵從醫(yī)囑等。 （ 6）看廣告投醫(yī)吃藥 廣告是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，但在現(xiàn)階段，由于體制等多方面原因，醫(yī)藥廣告難以如實(shí)反映醫(yī)藥本身的真實(shí)情況，“報(bào)喜不報(bào)憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點(diǎn)）誤導(dǎo)患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負(fù)面影響。 2 小兒的合理用藥 新生兒、嬰兒、甚至兒童，有許多與成人不同的生理、生化特點(diǎn)。其體重、組成在不斷變化，藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)也在不斷變化。因此，多數(shù)藥物在新生兒、嬰兒或兒童的反應(yīng)與成人顯著不同。在臨床實(shí)踐中，小兒的用藥方案多是根據(jù)其體表面積、年齡、體重按比例縮小成人劑量方案獲得的。事實(shí)上，小兒并非按比例縮小的“成人”，這種用藥方案往往難以達(dá)到預(yù)期目的。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進(jìn)行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復(fù)雜、更加困難，這些特別應(yīng)引起重視。 小兒的生理、生化特點(diǎn) 與成人相比，新生兒、嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異（見表 1） 生理生化功能 新生兒 嬰兒 兒童 胃排空時(shí)間 減慢（ 68小時(shí)） 減慢 接近成人 腸活動(dòng) 降低、不規(guī)則 增強(qiáng) 增強(qiáng) 胃腸道吸收面積 減少 接近成人 接近成人 膽道功能 未發(fā)育完全 已發(fā)育 已發(fā)育 肝血流量 減少 增加 增加 增加 肝重與體重比 增加 增加 增加 腸道菌叢 發(fā)育中 接近成人 接近成人 血液 PH 較低（＜ ） 接近成人 正常 血漿白蛋白 減少 接近成人 正常 血漿球蛋白 減少 減少 正常 游離脂肪酸 升高 正常 正常 肌肉血流量 減少 增加 增加 皮膚穿透性 增加 增加 正常 尿液 PH 酸性 不定 不定 腎血流量 減少 增加 增加 正常 腎小球?yàn)V過功能 弱 逐步接近成人 正常 腎小管分泌功能 低 正常 正常 腎小管吸引功能 低 正常 正常 小兒藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 新生兒、嬰兒和兒童是一個(gè)較模糊的說法，很難將其界限絕對(duì)劃清，而且人的實(shí)際年齡與其功能年齡并非絕對(duì)相等。為便于討論，我們且把從出生到 1個(gè)月劃為新生兒； 1個(gè)月到 1歲為嬰兒； 1歲到 12歲為兒童。 吸收 （ 1）胃腸道吸收：兒童胃腸道處于發(fā)育階段，從出生到成人幾乎是連續(xù)變化的，出生第一個(gè)變化最明顯。新生兒與嬰兒的胃排空時(shí)間和胃液 PH值與成人不同，新生兒胃排空時(shí)間大于 68小時(shí)，出生后 68個(gè)月才逐漸接近成人。剛出生時(shí)由于胃粘膜未完全發(fā)育，胃酸分泌很少，胃液 PH值為 68，數(shù)小時(shí)后降為 PH2,然而在以后幾天內(nèi)因胃酸缺乏而PH值回升， 23歲才接近成人胃液 PH值。此外，新生兒腸蠕動(dòng)不規(guī)則，膽汁分泌功能不全，腸道中微生物對(duì)藥物代謝作用，在新生兒成長過程中也有變化。上述因素均影響藥物自胃腸道的吸收，改變藥物的生物利用度。盡管新生兒很少應(yīng)用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英納、丙戊酸鈉、對(duì)乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶堿、地西泮、磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同；由于出生后幾周內(nèi)胃酸缺乏，青霉素、氨芐青霉素生物利用度增加達(dá) 60%，而成人只有 30%。與成人一樣，地高辛肌注吸收慢且不規(guī)則。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。 （ 2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用時(shí)需注意潛在的危險(xiǎn)性。脂溶性藥物經(jīng)皮吸收有很大差異，新生兒經(jīng)皮吸收強(qiáng)，尤其當(dāng)藥物涂敷于表皮剝脫的皮膚上時(shí)。例如，苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥， G6PD缺乏者對(duì)與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏，甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應(yīng)用可引起全身毒性。 （ 3）肌內(nèi)注射：新生兒和嬰兒骨骼較成人少，皮下脂肪也少，加之周圍血管極不穩(wěn)定，受刺激即引起血管收縮，減少藥物吸收，不適宜肌內(nèi)注射給藥。如新生兒肌注苯巴比妥和地西泮，吸收速度明顯低于成人。 兒童藥物吸收的速率順序?yàn)椋红o脈＞吸入＞舌下＞直腸＞肌肉＞口服＞皮下。 分布 新生兒、嬰兒機(jī)體組成與成人有很大不同，早產(chǎn)兒總體液約占體重的 85%，足月兒為 70%，成人為 55%。細(xì)胞外液由出生時(shí) 45%降至 17%（ 1015歲達(dá)成人值），相反細(xì)胞內(nèi)液從出生時(shí)的33%上升至 40%（約 4歲時(shí)），這些變化將改變藥物的分布容積。大多數(shù)藥物嬰兒的 Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期 Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時(shí) Vd比成人大3倍。這種生理特點(diǎn)主要影響細(xì)胞外水溶性藥物，如磺胺藥、青霉素、速尿、頭孢菌素及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。增加負(fù)荷量可獲得與成人相同血藥濃度。 新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，原因是①血清白蛋白和 r球蛋白濃度低于成人；②新生兒白蛋白結(jié)合能力低于成人。出生 12年后，蛋白結(jié)合能力達(dá)成人水平。如氨芐青霉素、苯妥英鈉、磺胺藥、苯巴比妥、丙咪嗪、茶堿、利多卡因等。 有些藥物兒童千克體重分布容積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人。新生兒苯妥英鈉分布容積為 ，成人僅為 ，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為 。 對(duì)新生兒來說，置換作用引發(fā)的藥物相互作用十分重要。酸性藥物，如水楊酸鹽、磺胺藥，新生兒消除緩慢，易置換血清白蛋白中膽紅素。游離膽紅素穿過血腦屏障，引起腦損害。過量維生素 K（合成的，非天然的）也與膽紅素競爭同一作用部位。出生后 3個(gè)月，血腦屏障開始形成。在此之前胎兒對(duì)許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜劑十分敏感，應(yīng)加以注意。 代謝 新生兒藥物代謝較慢，需要一個(gè)月時(shí)間才能達(dá)到成人水平，主要為葡萄糖醛酸化和N去烷基途徑的酶系統(tǒng)功能不全，因此，新生兒氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸絡(luò)合作用則高于成人。對(duì)乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素、水楊酸鹽、吲哚美辛、萘啶酸等的葡萄糖醛酸化作用比成人低。 以葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶為例 ， 則出生時(shí) ， 其活力只有成人的 1%。 因此許多依賴葡萄糖醛酸絡(luò)合后消除解毒的藥物易引起中毒 。 灰嬰綜合征即由于新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 ，氯霉素不能被代謝排出體外而引起血濃度增高 ， 抑制細(xì)胞蛋白合成 ， 氨基酸堆積中毒 ，表現(xiàn)為畏食 、 嘔吐 、 腹脹 、 面色蒼白 、 發(fā)紺 、虛脫等 。 出生后 1個(gè)月藥物的代謝速率增加明顯 ， 此后變緩 ， 1年后接近成人水平 。 某些情況下，如利多卡因，半衰期的延長并不能反映代謝能力的大小，而是由于新生兒的較大分布容積所致。 有些藥物的體內(nèi)代謝兒童比成人快。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短， 18歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人。這種現(xiàn)象是由于該年齡組兒童肝體積和分布容積相對(duì)值大，欲獲相同穩(wěn)態(tài)血濃度所需劑量大于成人。 藥酶的誘導(dǎo)作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達(dá)成人水平。如苯巴比妥治療新生兒高膽紅素血癥引起的膽紅素絡(luò)合作用增強(qiáng)以及母體服用苯巴比妥引起的地西泮消除速率增加。早產(chǎn)兒，一定程度上的嬰兒或成人，即有能力將氨茶堿代謝為咖啡因。提示出生前代謝有力即已形成。 腎