【正文】 誘導作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達成人水平。如慶大霉素的 t177。 、黃疸和核黃疸 胎兒出生后 23d出現(xiàn)生理性黃疸，大約 2周自然消退。 苯巴比妥還可增加肝細胞內蛋白含量，使肝細胞膜的通透性提高，從而增加肝細胞膜攝取未結合膽紅素的能力。用量如下 :潑尼松 ， 23次 /d；氫化可的松 1020mg/d，靜滴。因此，新生兒應用非那西丁、長效磺胺、亞甲藍、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能，應慎重。 選擇適宜的給藥劑量與間隔時間 小兒用藥劑量是一個既重要又復雜的問題，由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質強弱各有不同，因此很難用某一統(tǒng)一的公式來推斷，準確而又具體的給藥劑量，這就需要臨床醫(yī)師和藥師在實踐中具體問題，具體對待，因人而異。 兒科用藥劑量的計算方法 用藥后總希望患者體內的血藥濃度盡快達到并保持在治療濃度范圍之內，為此需要根據(jù)藥代動力學參數(shù)，結合患者具體情況制定給藥方案。但對大多數(shù)診病兒，特別在冬季脫衣不便，實際稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡對體重進行估算。有些藥物 ， 其千克體重劑量在不同的文獻有一定的出入 ， 可能由于不同研究 ， 工作方法不同或個體差異 ， 所得結果不同 。初次應用劑量偏小，并可視藥物性質、病兒情況適當調整。 體表面積法計算小兒劑量 ， 一般認為比較合理 ， 但體表面積計算起來比較麻煩 ， 其前提是需要準確的小兒體重與身高數(shù) 。所以，計算藥物劑量時應根據(jù)具體情況進行具體分析，根據(jù)小兒生理特點、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結合臨床經驗，酌情運用，不可機械地千篇一律。 與正常成年人相比，藥物在孕婦體內代謝動力學有較大差異。 妊娠期血漿容積增加 ， 使血漿白蛋白濃度減低 ， 形成生理性的血漿蛋白低下 。葡萄糖醛酸轉移酶可促進經過氧化反應的藥物與葡萄糖醛酸結合。由于只有分子狀態(tài)的藥物通過，所以擴散速率依賴于游離藥物的濃度、藥物的脂溶性和藥物的電離程度。例如葡萄糖即是以這種方式通過胎盤。胎盤中有許許多多的有活力的酶系統(tǒng)，具有生物合成及降解藥物的功能，因此有些藥物通過胎盤代謝增加活性，而有些藥物則減低活性 .如天然或人工合成的腎上腺皮質激素、皮質醇及潑尼松通過胎盤轉化為失活的 11酮衍化物；地塞米松通過胎盤不經代謝進入胎體。 一般來說，小分子量物質比大分子量物質擴散速度快。 藥物在胎兒體內的吸收 藥物經胎盤屏障轉運到胎兒體內，并經羊膜進入羊水中。但胎兒肝的酶缺乏，對藥物的代謝能力低，因而出現(xiàn)某些藥物的胎兒血濃度高于母體。 1） 致畸：妊娠早期 （ 即妊娠的頭 3個月 ）是胚胎器官和臟器的分化時期 ， 最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形 。 妊娠期與哺乳期合理用藥的基本原則 妊娠期 （ 1）藥物對胎兒的不良影響 著床期（ 517日），藥物對胎兒的干擾能導致流產。 胎兒的藥物代謝 許多藥物的代謝在肝臟中進行，而胎盤和腎上腺也承當某些藥物的代謝任務，胎盤能代謝的僅限于幾類酶所作用的物質，如甾體類、多環(huán)碳氫化合物。不經過胎肝的藥物，則對胎兒作用較大。 電荷影響經胎盤轉運的速度，離子化程度低的經胎盤較快。直徑約 1nm，只限于分子量小于100的分子才能通過。 另外，孕婦體內還存在一種“促易擴散”現(xiàn)象。 哺乳期乳汁也是藥物排泄的途徑，由于乳汁PH值比血漿略低，堿性藥物可自乳汁排泄，從而對新生兒產生一定影響。生物轉化與排泄統(tǒng)稱為消除。這一影響如果沒有其他的藥代動力學變化補償，則藥物需要量應高于非孕婦女。通常問題包括：①對兒童疾病的臨床癥狀及疾病的演變評估不夠，導致診療上的失誤；②使用的藥物記錄不清、不全；③患兒對治療的反應及用藥過程中所產生的 ADR監(jiān)測不夠；④處方用藥品種過多且存在不合理的情況，特別是多醫(yī)院多科室就醫(yī)的患兒；⑤對藥物制劑特別是復方制劑了解不夠，致相同成份藥物重復使用而致藥物過量；⑥各種原因的重復給藥、漏服或因喂藥方法不當引起嘔吐及適用于兒童使用的藥品規(guī)格較少等，均易造成兒童實際使用劑量不準確；⑦用藥時對兒童特殊的藥動學、藥效學考慮不夠；⑧過多使用對兒童用藥安全性缺乏驗證的新上市藥品；⑨使用成人藥品，不遵醫(yī)囑等。有的藥物應用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林。 按體重折算劑量與按體表面積折算劑量 ， 存在一定的差異 。 （ 1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算： 出生 1月，成人劑量的 1/181/14； 24歲，成人劑量的 1/41/3； 16月，成人劑量的 1/141/7； 46歲，成人劑量的1/32/5； 6月 1歲，成人劑量的 1/71/5； 69歲，成人劑量的 2/51/2； 12歲，成人劑量的 1/51/4； 914歲，成人劑量的 1/22/3。 此外 ， 還需結合臨床經驗或病情適當增減 ， 例如營養(yǎng)不良 ， 對藥物敏感性增加 ， 應酌情減量： Ⅰ 度營養(yǎng)不良者減15%25%， Ⅱ 度營養(yǎng)不良者減 25%40%。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。使用外用藥時，時間不宜太長，因為嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很易透皮吸收，引起中毒。如無血藥濃度監(jiān)測條件，除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應用氯霉素。 用量：白蛋白 1g/kg加 1020ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如無白蛋白可用血漿 25ml/次滴注， 12次 /d?；钚蕴恳部蓽p少腸壁對未結合膽紅素的吸收，為輔助治療，臨床少用。肝清除膽紅素的能力提高，其結果是血清游離膽紅素水平下降，一般須用藥 23d才開始顯效。 對藥物有超敏反應 小兒中樞神經系統(tǒng)尚未健全，對中樞神經系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。 新生兒腎功能比成人低，因此影響所有經腎排泄的藥物或活性代謝物的體內消除。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短， 18歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。新生兒苯妥英鈉分布容積為 ，成人僅為 ，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為 。細胞外液由出生時 45%降至 17%（ 1015歲達成人值），相反細胞內液從出生時的33%上升至 40%（約 4歲時），這些變化將改變藥物的分布容積。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。為便于討論，我們且把從出生到 1個月劃為新生兒； 1個月到 1歲為嬰兒； 1歲到 12歲為兒童。 （ 6）看廣告投醫(yī)吃藥 廣告是市場經濟的產物，但在現(xiàn)階段，由于體制等多方面原因，醫(yī)藥廣告難以如實反映醫(yī)藥本身的真實情況，“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點）誤導患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負面影響。倘若醫(yī)師不能認真記載病史、詢問情況，很有可能出現(xiàn)重復用藥現(xiàn)象。 C根據(jù)老年人藥物效應特點，采用最少有效劑量為宜。 Q撲熱息痛：由于血漿半衰期的明顯延長，宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應，應予注意。 J鐵劑：由于胃酸分泌減少，致使鐵劑的吸收可能減少，以適量同服稀鹽酸為宜，或增加給藥劑量。 E青霉素：老年人因腎分泌功能減退，排泄減慢，使血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞神經的毒性反應。因此，藥物的作用對老年人可產生一定影響。 （ 7）機體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響：肝、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。 （ 1）用藥劑量對藥物相互作用的影響：有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用，但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加，如苯妥英鈉與雙香豆素合用。 如： ①單胺氧化酶抑制劑 （ 優(yōu)降寧 、 呋喃唑酮等 ）與麻黃素 、 間羥胺等合用 ， 易致高血壓危象；② 低血糖：如磺酰脲類與磺胺 、 阿司匹林等合用 ， 易致低血糖； ③ 異煙葉肼 、 氯霉素等強力藥酶抑制劑與杜冷丁 、 心得安與嗎啡合用 ， 易致死亡 。②減輕不良反應的藥物并用：有些藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用。相反不合理并用不僅療效降低，而且不良反應加重，甚至產生嚴重的不良后果。除敗血癥、心內膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后 24天停藥，磺胺局部用藥一般不超過 5天。如心功能不全及高血壓的治療可交替應用擴血管藥、利尿劑及轉換酶抑制劑。鐵劑的吸收率以晚上 7時最高，上午較低，以晚間服較好。如抗結核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好，如利尿劑，連續(xù)給予時利尿效果不明顯，并可引起水電解質紊亂，而采取用藥 24天、停 23天的可顯著增強療效，并可減輕不良反應。 （ 2） 腎上腺皮質激素類藥物：老年人常有關節(jié)痛 ， 如類風濕性關節(jié)炎 、 肌纖維質炎（ 風濕 ） 等 ， 這些疾病往往需服用腎上腺皮質激素類藥物 ， 此類藥物最常見的不良反應之一是長期大量應用可促進蛋白質分解 ， 形成負氮平衡 ， 出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質形成障礙 ，骨質脫鈣等可致骨質疏松 、 嚴重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 。若有些病人靠調整劑量不能達到理想的要求，則還要考慮調整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應進行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關文獻。例如：地高辛、氨基糖甙類抗生素、頭孢菌素、磺胺類、苯巴比妥、普魯卡因胺、四環(huán)素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。例如，藥物與葡萄糖醛酸的結合能力不受年齡影響。 尤其與血漿蛋白高度結合的藥物更為突出 ， 如華法林給老年人正常劑量后 ， 由于游離藥物濃度高 ， 可增加出血的危險 ， 注射派替啶 ， 老年人血藥濃度比青年人高得多 。許多藥物的吸收是靠濃度差的被動擴散，其吸收不會隨年齡增長而減少，當然也有少數(shù)藥物因胃酸缺乏而生物利用度不降低。據(jù)稱老年人依從性差，不遵醫(yī)囑用藥的可達 60%，其中包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。 因此 ， 老年人的藥物效應也有一定的改變 ， 但這些改變難以用定量的方法來說明 ， 而且也不規(guī)則 。 （ 2）病情進展較快：老年人各種器官功能減退，機體適應能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。 老年人細胞免疫功能普遍降低，易罹嚴重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。 包括口腔、食管及胃腸道的消化系統(tǒng)，老年往往牙齒易脫落，舌表面味蕾易萎縮，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌減少，PH降低、淀粉酶活性減弱，導致對食物消化不利，多數(shù)老年人胃粘膜萎縮并伴有主細胞、壁細胞和副細胞的減少。 、病理特點 腦細胞為有絲分裂后的細胞，出生后其數(shù)量不再增加。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應和不良反應。 （ 1）心臟：老年人心肌細胞內脂褐質沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應性減退，心室收縮減慢。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。 老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點都明顯不同于中青年人。 （ 3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。 老年人神經系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學的的影響是多方面的，臨床應引起高度的重視。 口服是藥物進入人體內的最常用的途徑。 由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度較高。臨床上，一般老年人接受主要經肝臟代謝滅活的藥物的劑量，應控制在青年人劑量的 1/21/3，以免引起不良反應。 至 65歲腎小球濾過率降低 35%。 由于老年人特有的生理、生化與心理等特點，故老年患者的藥物治療不同于一般病人，再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經濟條件等因素的影響，使得老年患者的藥物治療顯得更為復雜，所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案，這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。 （ 4）選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服。、 （ 4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。 機體對藥物的敏感性及