【正文】 誘導(dǎo)作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達(dá)成人水平。如慶大霉素的 t177。 、黃疸和核黃疸 胎兒出生后 23d出現(xiàn)生理性黃疸，大約 2周自然消退。 苯巴比妥還可增加肝細(xì)胞內(nèi)蛋白含量，使肝細(xì)胞膜的通透性提高，從而增加肝細(xì)胞膜攝取未結(jié)合膽紅素的能力。用量如下 :潑尼松 ， 23次 /d；氫化可的松 1020mg/d，靜滴。因此，新生兒應(yīng)用非那西丁、長效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能，應(yīng)慎重。 選擇適宜的給藥劑量與間隔時間 小兒用藥劑量是一個既重要又復(fù)雜的問題，由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)強(qiáng)弱各有不同，因此很難用某一統(tǒng)一的公式來推斷，準(zhǔn)確而又具體的給藥劑量，這就需要臨床醫(yī)師和藥師在實踐中具體問題，具體對待，因人而異。 兒科用藥劑量的計算方法 用藥后總希望患者體內(nèi)的血藥濃度盡快達(dá)到并保持在治療濃度范圍之內(nèi)，為此需要根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者具體情況制定給藥方案。但對大多數(shù)診病兒，特別在冬季脫衣不便，實際稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡對體重進(jìn)行估算。有些藥物 ， 其千克體重劑量在不同的文獻(xiàn)有一定的出入 ， 可能由于不同研究 ， 工作方法不同或個體差異 ， 所得結(jié)果不同 。初次應(yīng)用劑量偏小，并可視藥物性質(zhì)、病兒情況適當(dāng)調(diào)整。 體表面積法計算小兒劑量 ， 一般認(rèn)為比較合理 ， 但體表面積計算起來比較麻煩 ， 其前提是需要準(zhǔn)確的小兒體重與身高數(shù) 。所以，計算藥物劑量時應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析，根據(jù)小兒生理特點(diǎn)、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結(jié)合臨床經(jīng)驗，酌情運(yùn)用，不可機(jī)械地千篇一律。 與正常成年人相比，藥物在孕婦體內(nèi)代謝動力學(xué)有較大差異。 妊娠期血漿容積增加 ， 使血漿白蛋白濃度減低 ， 形成生理性的血漿蛋白低下 。葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶可促進(jìn)經(jīng)過氧化反應(yīng)的藥物與葡萄糖醛酸結(jié)合。由于只有分子狀態(tài)的藥物通過，所以擴(kuò)散速率依賴于游離藥物的濃度、藥物的脂溶性和藥物的電離程度。例如葡萄糖即是以這種方式通過胎盤。胎盤中有許許多多的有活力的酶系統(tǒng)，具有生物合成及降解藥物的功能，因此有些藥物通過胎盤代謝增加活性，而有些藥物則減低活性 .如天然或人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及潑尼松通過胎盤轉(zhuǎn)化為失活的 11酮衍化物；地塞米松通過胎盤不經(jīng)代謝進(jìn)入胎體。 一般來說，小分子量物質(zhì)比大分子量物質(zhì)擴(kuò)散速度快。 藥物在胎兒體內(nèi)的吸收 藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，并經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水中。但胎兒肝的酶缺乏，對藥物的代謝能力低，因而出現(xiàn)某些藥物的胎兒血濃度高于母體。 1） 致畸：妊娠早期 （ 即妊娠的頭 3個月 ）是胚胎器官和臟器的分化時期 ， 最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形 。 妊娠期與哺乳期合理用藥的基本原則 妊娠期 （ 1）藥物對胎兒的不良影響 著床期（ 517日），藥物對胎兒的干擾能導(dǎo)致流產(chǎn)。 胎兒的藥物代謝 許多藥物的代謝在肝臟中進(jìn)行，而胎盤和腎上腺也承當(dāng)某些藥物的代謝任務(wù)，胎盤能代謝的僅限于幾類酶所作用的物質(zhì)，如甾體類、多環(huán)碳?xì)浠衔?。不?jīng)過胎肝的藥物，則對胎兒作用較大。 電荷影響經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速度，離子化程度低的經(jīng)胎盤較快。直徑約 1nm，只限于分子量小于100的分子才能通過。 另外，孕婦體內(nèi)還存在一種“促易擴(kuò)散”現(xiàn)象。 哺乳期乳汁也是藥物排泄的途徑，由于乳汁PH值比血漿略低，堿性藥物可自乳汁排泄，從而對新生兒產(chǎn)生一定影響。生物轉(zhuǎn)化與排泄統(tǒng)稱為消除。這一影響如果沒有其他的藥代動力學(xué)變化補(bǔ)償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。通常問題包括：①對兒童疾病的臨床癥狀及疾病的演變評估不夠，導(dǎo)致診療上的失誤；②使用的藥物記錄不清、不全；③患兒對治療的反應(yīng)及用藥過程中所產(chǎn)生的 ADR監(jiān)測不夠；④處方用藥品種過多且存在不合理的情況，特別是多醫(yī)院多科室就醫(yī)的患兒；⑤對藥物制劑特別是復(fù)方制劑了解不夠，致相同成份藥物重復(fù)使用而致藥物過量；⑥各種原因的重復(fù)給藥、漏服或因喂藥方法不當(dāng)引起嘔吐及適用于兒童使用的藥品規(guī)格較少等，均易造成兒童實際使用劑量不準(zhǔn)確；⑦用藥時對兒童特殊的藥動學(xué)、藥效學(xué)考慮不夠；⑧過多使用對兒童用藥安全性缺乏驗證的新上市藥品；⑨使用成人藥品，不遵醫(yī)囑等。有的藥物應(yīng)用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林。 按體重折算劑量與按體表面積折算劑量 ， 存在一定的差異 。 （ 1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算： 出生 1月，成人劑量的 1/181/14； 24歲，成人劑量的 1/41/3； 16月，成人劑量的 1/141/7； 46歲，成人劑量的1/32/5； 6月 1歲，成人劑量的 1/71/5； 69歲，成人劑量的 2/51/2； 12歲，成人劑量的 1/51/4； 914歲，成人劑量的 1/22/3。 此外 ， 還需結(jié)合臨床經(jīng)驗或病情適當(dāng)增減 ， 例如營養(yǎng)不良 ， 對藥物敏感性增加 ， 應(yīng)酌情減量： Ⅰ 度營養(yǎng)不良者減15%25%， Ⅱ 度營養(yǎng)不良者減 25%40%。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。使用外用藥時，時間不宜太長，因為嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很易透皮吸收，引起中毒。如無血藥濃度監(jiān)測條件，除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應(yīng)用氯霉素。 用量：白蛋白 1g/kg加 1020ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如無白蛋白可用血漿 25ml/次滴注， 12次 /d。活性炭也可減少腸壁對未結(jié)合膽紅素的吸收，為輔助治療，臨床少用。肝清除膽紅素的能力提高，其結(jié)果是血清游離膽紅素水平下降，一般須用藥 23d才開始顯效。 對藥物有超敏反應(yīng) 小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。 新生兒腎功能比成人低，因此影響所有經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝物的體內(nèi)消除。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短， 18歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。新生兒苯妥英鈉分布容積為 ，成人僅為 ，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為 。細(xì)胞外液由出生時 45%降至 17%（ 1015歲達(dá)成人值），相反細(xì)胞內(nèi)液從出生時的33%上升至 40%（約 4歲時），這些變化將改變藥物的分布容積。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。為便于討論，我們且把從出生到 1個月劃為新生兒； 1個月到 1歲為嬰兒； 1歲到 12歲為兒童。 （ 6）看廣告投醫(yī)吃藥 廣告是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，但在現(xiàn)階段，由于體制等多方面原因，醫(yī)藥廣告難以如實反映醫(yī)藥本身的真實情況，“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點(diǎn)）誤導(dǎo)患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負(fù)面影響。倘若醫(yī)師不能認(rèn)真記載病史、詢問情況，很有可能出現(xiàn)重復(fù)用藥現(xiàn)象。 C根據(jù)老年人藥物效應(yīng)特點(diǎn)，采用最少有效劑量為宜。 Q撲熱息痛：由于血漿半衰期的明顯延長，宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應(yīng)，應(yīng)予注意。 J鐵劑：由于胃酸分泌減少，致使鐵劑的吸收可能減少，以適量同服稀鹽酸為宜，或增加給藥劑量。 E青霉素：老年人因腎分泌功能減退，排泄減慢，使血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)。因此，藥物的作用對老年人可產(chǎn)生一定影響。 （ 7）機(jī)體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響：肝、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。 （ 1）用藥劑量對藥物相互作用的影響：有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用，但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加，如苯妥英鈉與雙香豆素合用。 如： ①單胺氧化酶抑制劑 （ 優(yōu)降寧 、 呋喃唑酮等 ）與麻黃素 、 間羥胺等合用 ， 易致高血壓危象；② 低血糖：如磺酰脲類與磺胺 、 阿司匹林等合用 ， 易致低血糖； ③ 異煙葉肼 、 氯霉素等強(qiáng)力藥酶抑制劑與杜冷丁 、 心得安與嗎啡合用 ， 易致死亡 。②減輕不良反應(yīng)的藥物并用：有些藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用。相反不合理并用不僅療效降低，而且不良反應(yīng)加重，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后 24天停藥，磺胺局部用藥一般不超過 5天。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴(kuò)血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。鐵劑的吸收率以晚上 7時最高，上午較低，以晚間服較好。如抗結(jié)核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好，如利尿劑，連續(xù)給予時利尿效果不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而采取用藥 24天、停 23天的可顯著增強(qiáng)療效，并可減輕不良反應(yīng)。 （ 2） 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛 ， 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 肌纖維質(zhì)炎（ 風(fēng)濕 ） 等 ， 這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 ， 此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 ， 形成負(fù)氮平衡 ， 出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙 ，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松 、 嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達(dá)到理想的要求，則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻(xiàn)。例如：地高辛、氨基糖甙類抗生素、頭孢菌素、磺胺類、苯巴比妥、普魯卡因胺、四環(huán)素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。例如，藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合能力不受年齡影響。 尤其與血漿蛋白高度結(jié)合的藥物更為突出 ， 如華法林給老年人正常劑量后 ， 由于游離藥物濃度高 ， 可增加出血的危險 ， 注射派替啶 ， 老年人血藥濃度比青年人高得多 。許多藥物的吸收是靠濃度差的被動擴(kuò)散，其吸收不會隨年齡增長而減少，當(dāng)然也有少數(shù)藥物因胃酸缺乏而生物利用度不降低。據(jù)稱老年人依從性差，不遵醫(yī)囑用藥的可達(dá) 60%，其中包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。 因此 ， 老年人的藥物效應(yīng)也有一定的改變 ， 但這些改變難以用定量的方法來說明 ， 而且也不規(guī)則 。 （ 2）病情進(jìn)展較快：老年人各種器官功能減退，機(jī)體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。 老年人細(xì)胞免疫功能普遍降低，易罹嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。 包括口腔、食管及胃腸道的消化系統(tǒng)，老年往往牙齒易脫落，舌表面味蕾易萎縮，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌減少，PH降低、淀粉酶活性減弱，導(dǎo)致對食物消化不利，多數(shù)老年人胃粘膜萎縮并伴有主細(xì)胞、壁細(xì)胞和副細(xì)胞的減少。 、病理特點(diǎn) 腦細(xì)胞為有絲分裂后的細(xì)胞，出生后其數(shù)量不再增加。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。 （ 1）心臟：老年人心肌細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應(yīng)性減退，心室收縮減慢。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。 老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)都明顯不同于中青年人。 （ 3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。 老年人神經(jīng)系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的，臨床應(yīng)引起高度的重視。 口服是藥物進(jìn)入人體內(nèi)的最常用的途徑。 由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度較高。臨床上，一般老年人接受主要經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的劑量，應(yīng)控制在青年人劑量的 1/21/3，以免引起不良反應(yīng)。 至 65歲腎小球濾過率降低 35%。 由于老年人特有的生理、生化與心理等特點(diǎn)，故老年患者的藥物治療不同于一般病人，再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，使得老年患者的藥物治療顯得更為復(fù)雜，所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案，這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。 （ 4）選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服。、 （ 4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。 機(jī)體對藥物的敏感性及