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特殊人群的合理用藥(存儲版)

2025-03-24 11:51上一頁面

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【正文】 誘導(dǎo)作用于出生前即已形成,其程度幾乎可達(dá)成人水平。如慶大霉素的 t177。 、黃疸和核黃疸 胎兒出生后 23d出現(xiàn)生理性黃疸,大約 2周自然消退。 苯巴比妥還可增加肝細(xì)胞內(nèi)蛋白含量,使肝細(xì)胞膜的通透性提高,從而增加肝細(xì)胞膜攝取未結(jié)合膽紅素的能力。用量如下 :潑尼松 , 23次 /d;氫化可的松 1020mg/d,靜滴。因此,新生兒應(yīng)用非那西丁、長效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能,應(yīng)慎重。 選擇適宜的給藥劑量與間隔時間 小兒用藥劑量是一個既重要又復(fù)雜的問題,由于小兒的年齡、體重逐年增加,體質(zhì)強(qiáng)弱各有不同,因此很難用某一統(tǒng)一的公式來推斷,準(zhǔn)確而又具體的給藥劑量,這就需要臨床醫(yī)師和藥師在實踐中具體問題,具體對待,因人而異。 兒科用藥劑量的計算方法 用藥后總希望患者體內(nèi)的血藥濃度盡快達(dá)到并保持在治療濃度范圍之內(nèi),為此需要根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù),結(jié)合患者具體情況制定給藥方案。但對大多數(shù)診病兒,特別在冬季脫衣不便,實際稱量有一定的困難,可根據(jù)年齡對體重進(jìn)行估算。有些藥物 , 其千克體重劑量在不同的文獻(xiàn)有一定的出入 , 可能由于不同研究 , 工作方法不同或個體差異 , 所得結(jié)果不同 。初次應(yīng)用劑量偏小,并可視藥物性質(zhì)、病兒情況適當(dāng)調(diào)整。 體表面積法計算小兒劑量 , 一般認(rèn)為比較合理 , 但體表面積計算起來比較麻煩 , 其前提是需要準(zhǔn)確的小兒體重與身高數(shù) 。所以,計算藥物劑量時應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析,根據(jù)小兒生理特點(diǎn)、病情輕重、藥物作用及適用范圍,結(jié)合臨床經(jīng)驗,酌情運(yùn)用,不可機(jī)械地千篇一律。 與正常成年人相比,藥物在孕婦體內(nèi)代謝動力學(xué)有較大差異。 妊娠期血漿容積增加 , 使血漿白蛋白濃度減低 , 形成生理性的血漿蛋白低下 。葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶可促進(jìn)經(jīng)過氧化反應(yīng)的藥物與葡萄糖醛酸結(jié)合。由于只有分子狀態(tài)的藥物通過,所以擴(kuò)散速率依賴于游離藥物的濃度、藥物的脂溶性和藥物的電離程度。例如葡萄糖即是以這種方式通過胎盤。胎盤中有許許多多的有活力的酶系統(tǒng),具有生物合成及降解藥物的功能,因此有些藥物通過胎盤代謝增加活性,而有些藥物則減低活性 .如天然或人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及潑尼松通過胎盤轉(zhuǎn)化為失活的 11酮衍化物;地塞米松通過胎盤不經(jīng)代謝進(jìn)入胎體。 一般來說,小分子量物質(zhì)比大分子量物質(zhì)擴(kuò)散速度快。 藥物在胎兒體內(nèi)的吸收 藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi),并經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水中。但胎兒肝的酶缺乏,對藥物的代謝能力低,因而出現(xiàn)某些藥物的胎兒血濃度高于母體。 1) 致畸:妊娠早期 ( 即妊娠的頭 3個月 )是胚胎器官和臟器的分化時期 , 最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形 。 妊娠期與哺乳期合理用藥的基本原則 妊娠期 ( 1)藥物對胎兒的不良影響 著床期( 517日),藥物對胎兒的干擾能導(dǎo)致流產(chǎn)。 胎兒的藥物代謝 許多藥物的代謝在肝臟中進(jìn)行,而胎盤和腎上腺也承當(dāng)某些藥物的代謝任務(wù),胎盤能代謝的僅限于幾類酶所作用的物質(zhì),如甾體類、多環(huán)碳?xì)浠衔?。不?jīng)過胎肝的藥物,則對胎兒作用較大。 電荷影響經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速度,離子化程度低的經(jīng)胎盤較快。直徑約 1nm,只限于分子量小于100的分子才能通過。 另外,孕婦體內(nèi)還存在一種“促易擴(kuò)散”現(xiàn)象。 哺乳期乳汁也是藥物排泄的途徑,由于乳汁PH值比血漿略低,堿性藥物可自乳汁排泄,從而對新生兒產(chǎn)生一定影響。生物轉(zhuǎn)化與排泄統(tǒng)稱為消除。這一影響如果沒有其他的藥代動力學(xué)變化補(bǔ)償,則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。通常問題包括:①對兒童疾病的臨床癥狀及疾病的演變評估不夠,導(dǎo)致診療上的失誤;②使用的藥物記錄不清、不全;③患兒對治療的反應(yīng)及用藥過程中所產(chǎn)生的 ADR監(jiān)測不夠;④處方用藥品種過多且存在不合理的情況,特別是多醫(yī)院多科室就醫(yī)的患兒;⑤對藥物制劑特別是復(fù)方制劑了解不夠,致相同成份藥物重復(fù)使用而致藥物過量;⑥各種原因的重復(fù)給藥、漏服或因喂藥方法不當(dāng)引起嘔吐及適用于兒童使用的藥品規(guī)格較少等,均易造成兒童實際使用劑量不準(zhǔn)確;⑦用藥時對兒童特殊的藥動學(xué)、藥效學(xué)考慮不夠;⑧過多使用對兒童用藥安全性缺乏驗證的新上市藥品;⑨使用成人藥品,不遵醫(yī)囑等。有的藥物應(yīng)用目的不同,劑量亦不同,如阿司匹林。 按體重折算劑量與按體表面積折算劑量 , 存在一定的差異 。 ( 1)按年齡比例根據(jù)成人劑量折算: 出生 1月,成人劑量的 1/181/14; 24歲,成人劑量的 1/41/3; 16月,成人劑量的 1/141/7; 46歲,成人劑量的1/32/5; 6月 1歲,成人劑量的 1/71/5; 69歲,成人劑量的 2/51/2; 12歲,成人劑量的 1/51/4; 914歲,成人劑量的 1/22/3。 此外 , 還需結(jié)合臨床經(jīng)驗或病情適當(dāng)增減 , 例如營養(yǎng)不良 , 對藥物敏感性增加 , 應(yīng)酌情減量: Ⅰ 度營養(yǎng)不良者減15%25%, Ⅱ 度營養(yǎng)不良者減 25%40%。這種方法比較方便、實用,是目前最常用的方法。使用外用藥時,時間不宜太長,因為嬰幼兒皮膚角化層薄,藥物很易透皮吸收,引起中毒。如無血藥濃度監(jiān)測條件,除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應(yīng)用氯霉素。 用量:白蛋白 1g/kg加 1020ml葡萄糖滴注,心衰者禁用,如無白蛋白可用血漿 25ml/次滴注, 12次 /d。活性炭也可減少腸壁對未結(jié)合膽紅素的吸收,為輔助治療,臨床少用。肝清除膽紅素的能力提高,其結(jié)果是血清游離膽紅素水平下降,一般須用藥 23d才開始顯效。 對藥物有超敏反應(yīng) 小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感,用嗎啡可引起呼吸抑制;常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。 新生兒腎功能比成人低,因此影響所有經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝物的體內(nèi)消除。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短, 18歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。新生兒苯妥英鈉分布容積為 ,成人僅為 ,水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為 。細(xì)胞外液由出生時 45%降至 17%( 1015歲達(dá)成人值),相反細(xì)胞內(nèi)液從出生時的33%上升至 40%(約 4歲時),這些變化將改變藥物的分布容積。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。為便于討論,我們且把從出生到 1個月劃為新生兒; 1個月到 1歲為嬰兒; 1歲到 12歲為兒童。 ( 6)看廣告投醫(yī)吃藥 廣告是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物,但在現(xiàn)階段,由于體制等多方面原因,醫(yī)藥廣告難以如實反映醫(yī)藥本身的真實情況,“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮,好的說得多,不利作用少說或根本不說,甚至任意夸大療效(優(yōu)點(diǎn))誤導(dǎo)患者,給患者就醫(yī)擇藥帶來負(fù)面影響。倘若醫(yī)師不能認(rèn)真記載病史、詢問情況,很有可能出現(xiàn)重復(fù)用藥現(xiàn)象。 C根據(jù)老年人藥物效應(yīng)特點(diǎn),采用最少有效劑量為宜。 Q撲熱息痛:由于血漿半衰期的明顯延長,宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應(yīng),應(yīng)予注意。 J鐵劑:由于胃酸分泌減少,致使鐵劑的吸收可能減少,以適量同服稀鹽酸為宜,或增加給藥劑量。 E青霉素:老年人因腎分泌功能減退,排泄減慢,使血藥濃度增高,易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)。因此,藥物的作用對老年人可產(chǎn)生一定影響。 ( 7)機(jī)體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響:肝、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。 ( 1)用藥劑量對藥物相互作用的影響:有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用,但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加,如苯妥英鈉與雙香豆素合用。 如: ①單胺氧化酶抑制劑 ( 優(yōu)降寧 、 呋喃唑酮等 )與麻黃素 、 間羥胺等合用 , 易致高血壓危象;② 低血糖:如磺酰脲類與磺胺 、 阿司匹林等合用 , 易致低血糖; ③ 異煙葉肼 、 氯霉素等強(qiáng)力藥酶抑制劑與杜冷丁 、 心得安與嗎啡合用 , 易致死亡 。②減輕不良反應(yīng)的藥物并用:有些藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用。相反不合理并用不僅療效降低,而且不良反應(yīng)加重,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外,一般急性感染可在退熱后 24天停藥,磺胺局部用藥一般不超過 5天。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴(kuò)血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。鐵劑的吸收率以晚上 7時最高,上午較低,以晚間服較好。如抗結(jié)核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次;有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳,而且副作用大,改為大劑量間斷給予,不僅副作用減輕,而且療效更好,如利尿劑,連續(xù)給予時利尿效果不明顯,并可引起水電解質(zhì)紊亂,而采取用藥 24天、停 23天的可顯著增強(qiáng)療效,并可減輕不良反應(yīng)。 ( 2) 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物:老年人常有關(guān)節(jié)痛 , 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 肌纖維質(zhì)炎( 風(fēng)濕 ) 等 , 這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 , 此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 , 形成負(fù)氮平衡 , 出現(xiàn)肌肉萎縮;骨質(zhì)形成障礙 ,骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松 、 嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達(dá)到理想的要求,則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式,必要時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻(xiàn)。例如:地高辛、氨基糖甙類抗生素、頭孢菌素、磺胺類、苯巴比妥、普魯卡因胺、四環(huán)素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。例如,藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合能力不受年齡影響。 尤其與血漿蛋白高度結(jié)合的藥物更為突出 , 如華法林給老年人正常劑量后 , 由于游離藥物濃度高 , 可增加出血的危險 , 注射派替啶 , 老年人血藥濃度比青年人高得多 。許多藥物的吸收是靠濃度差的被動擴(kuò)散,其吸收不會隨年齡增長而減少,當(dāng)然也有少數(shù)藥物因胃酸缺乏而生物利用度不降低。據(jù)稱老年人依從性差,不遵醫(yī)囑用藥的可達(dá) 60%,其中包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等,原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退,對藥物不了解或一知半解,忽視規(guī)定用藥的重要性等。 因此 , 老年人的藥物效應(yīng)也有一定的改變 , 但這些改變難以用定量的方法來說明 , 而且也不規(guī)則 。 ( 2)病情進(jìn)展較快:老年人各種器官功能減退,機(jī)體適應(yīng)能力低下,故一旦發(fā)病,病情常迅速惡化。 老年人細(xì)胞免疫功能普遍降低,易罹嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。 包括口腔、食管及胃腸道的消化系統(tǒng),老年往往牙齒易脫落,舌表面味蕾易萎縮,口腔粘膜上皮角化增加,唾液分泌減少,PH降低、淀粉酶活性減弱,導(dǎo)致對食物消化不利,多數(shù)老年人胃粘膜萎縮并伴有主細(xì)胞、壁細(xì)胞和副細(xì)胞的減少。 、病理特點(diǎn) 腦細(xì)胞為有絲分裂后的細(xì)胞,出生后其數(shù)量不再增加。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者,這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄,同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。 ( 1)心臟:老年人心肌細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉著,心肌膠原樣淀粉樣變性增多,心內(nèi)膜增厚與硬化,造成心臟的生理功能普遍減退,心輸出量降低,心搏出量減少,心肌收縮力與順應(yīng)性減退,心室收縮減慢。另外,老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生,容量減少,膀胱括約肌萎縮,功能減退,前列腺增生,故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。 老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)都明顯不同于中青年人。 ( 3)多病集于一身,老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。 老年人神經(jīng)系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變,這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的,臨床應(yīng)引起高度的重視。 口服是藥物進(jìn)入人體內(nèi)的最常用的途徑。 由于老年人脂肪比例增加,因此水溶性藥物,如乙酰氨基酚、安替比林,地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少,而且藥濃度較高。臨床上,一般老年人接受主要經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的劑量,應(yīng)控制在青年人劑量的 1/21/3,以免引起不良反應(yīng)。 至 65歲腎小球濾過率降低 35%。 由于老年人特有的生理、生化與心理等特點(diǎn),故老年患者的藥物治療不同于一般病人,再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響,使得老年患者的藥物治療顯得更為復(fù)雜,所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案,這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。 ( 4)選擇便于老年人服用的劑型:有些老年人吞服片劑或膠囊有困難,尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服。、 ( 4)利尿降壓藥:利尿劑降壓效果肯定,但若過度用藥,則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂,噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人,利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。 機(jī)體對藥物的敏感性及
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