質(zhì)量評估培訓(xùn)課件(編輯修改稿)
2025-03-14 11:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍 術(shù)期心肌梗死。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 損傷、中毒的外部原因： ? 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。而且要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng) ...... ? 如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。 ? 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 簽名： 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中 ，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽， 其他級別 的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 ? 責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 ? 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 ? 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案 終末質(zhì)量 進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 ? 質(zhì)控護(hù)士：指對病案 終末質(zhì)量 進(jìn)行檢查的護(hù)士。 ? 病案質(zhì)量、質(zhì)控日期：由 質(zhì)控醫(yī)師 填寫。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 ? 手術(shù)級別：共四級，只有少數(shù)省份有標(biāo)準(zhǔn)。沒有標(biāo)準(zhǔn)的省份，目前可以根據(jù)原衛(wèi)生部 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》（ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2023]18號 ） 執(zhí)行。 ? 三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 手術(shù)及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。 表格中 第一行 應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的 主要手術(shù)和操 作 編碼。 手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中 第一行 應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的 主要手術(shù)和操作名稱 。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 切口愈合等級 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 ? 0類切口：有手術(shù)，但體表無切口 即經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù) 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 手術(shù)及操作醫(yī)師： 術(shù)者 ：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員。（主刀） Ⅰ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 1助手。 Ⅱ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 2助手。 二 .重點(diǎn)項(xiàng)目填寫要求 離 院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： （代
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