【文章內(nèi)容簡介】 ，同時一些新問題產(chǎn)生 （一）“看病貴”并沒有解決 —— 引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲 1．數(shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。 2．理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領域自身規(guī)律。（以上報告內(nèi)容見 6 月 22 日本版） —— 符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲。 （ 1）醫(yī)療設備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴重。 宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽 ”的趨勢，各醫(yī)院都努力擴大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設備。規(guī)模稍微大一點的醫(yī)院就配備彩超、 CT、核磁共振等，甚至一些一級醫(yī)院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫(yī)療設備在一級醫(yī)院已是常見設備了。 走進宿遷的各類醫(yī)院，一進門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設備和檢查項目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，診療室和病房設施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著 CT、電子胃鏡等設備的介紹牌，張貼了 34 頁該院治療項目價目表。 沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項目、上設備、上硬件、挖 人才上相互較量。仁慈醫(yī)院建起了 10 層高的新就診大樓，總投入達 3000 多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以 1000 萬元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建 19 層的綜合大樓，還計劃引進若干高頻率核磁共振等先進設備。 當前，我國的許多衛(wèi)生設施和設備是超前于經(jīng)濟發(fā)展水平的，高新技術的濫用是推動醫(yī)療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術設備，而是大量低成本、有效 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 5 頁 共 11 頁 的服務。 （ 2）醫(yī)生誘導病人多做檢查和手術。 和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長介紹，現(xiàn)在門診的利潤已經(jīng)比 較薄，收入主要靠檢查和手術。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲： 第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做 CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫(yī)院是當?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天 500 多門診病人，有近 100 人次的 CT 檢查， 15 人次的胃鏡檢查（ 500 個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠比北京等城市醫(yī)院的比例高。 第二，不需要開刀的 疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達 90％。 第三，不嚴重的疾病故意說得很重。一位 50 多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關節(jié)，并稱 52 歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復，必須換人工關節(jié)。這是我們在宿遷某醫(yī)院（最好的醫(yī)院之一）就診時親眼所見。 更令人擔憂的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識很少，醫(yī)生更容易誘導這些病人。 （ 3）當?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗證了調研情況和分析。 宿遷衛(wèi)生局官員認為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：一、醫(yī)療服務項目增加，醫(yī)院的收入也就增加。 二、病人結構調整。醫(yī)改后有些大病能治、手術能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術的回報率比門診高。三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調研和分析的結果，現(xiàn)在醫(yī)院確實通過擴張檢查、手術等方式增加收入。 對于數(shù)據(jù)的真實性，宿遷衛(wèi)生局官員認為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報低了，而不是報高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報高的積極性。 同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標是政府評價 醫(yī)院的關鍵指標。 4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來。 私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標，固然會通過提高醫(yī)生待遇激勵醫(yī)生，并約束醫(yī)生個人收取紅包的行為。但是關鍵在于醫(yī)院作為一個整體，其贏利的動機并未改變，反而得到了加強 —— 建立在股份制基礎上的醫(yī)院，如果不以利潤最大化為目標就無法生存。 所以，雖然消滅了醫(yī)生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 6 頁 共 11 頁 解決“ 紅包問題”的途徑是使醫(yī)院不再有贏利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現(xiàn)出來。 我們在考察中廣泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預測是一致的。 某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術、檢查，包括開 CT、 B 超檢查單等，醫(yī)生都有提成。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標的，兩個有處方權的醫(yī)生，每人要完成 5000 元的指標，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他 直接掌控藥品采購，對進價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫(yī)生完全有動力、也有能力把進藥的價格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。 5．老百姓的感受 —— “在醫(yī)院錢就像紙一樣”。 根據(jù)我們對當?shù)鼐用竦脑L談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在一家醫(yī)院，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！” （二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡被打破 我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡，初衷是為了通過轉診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨 高傾向。 宿遷在鼓勵醫(yī)院競爭和引入社會資本辦醫(yī)的同時，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級網(wǎng)絡和轉診體系，導致宿遷市醫(yī)療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫(yī)療負擔加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫(yī)療資源的浪費和無效率。 在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫(yī)院都在競相購買設備，做大手術。同時，病人不管是什幺病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒有轉診的動力。其結果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有為最需要的人服務， 造成醫(yī)療資源配置的無效率。 當?shù)刭|量最好、技術力量最強的人民醫(yī)院還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開始購進 CT 等設備，做大手術了。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術可以做，也開設了脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目。 另一方面，各級醫(yī)院都不惜成本爭取