哮喘藥物治療的臨床思維(編輯修改稿)
2025-03-08 00:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 尚有 H1受體阻斷作用，并能預(yù)防和逆轉(zhuǎn) ?2受體的下調(diào)，加強(qiáng) ?2激動(dòng)藥的作用。 過(guò)敏 反應(yīng) 過(guò)敏 介質(zhì) 支氣管收縮 毛細(xì)血管擴(kuò)張 Ach M膽堿受體 cGMP （ ） （ LT、組胺、 5HT） ATP cAMP 5’ AMP （ ） （ ） （ ） 腺苷酸 環(huán)化酶 磷 酸 二酯酶 ?受體 A， NA 3. 抗膽堿藥 （ ） 4. 皮質(zhì)激素 2. 茶堿類 喘 1. 受體激動(dòng)藥 5. 抗過(guò)敏藥 抗原 迷走神經(jīng)興奮 ? ： ? 抗哮喘藥有吸入、口服、肌肉注射和靜脈給藥多種途徑。 ? 氣霧劑有干粉和液霧吸入。 ? 霧化吸入有定量壓力氣霧劑、超聲霧化和射流霧化等不同方法供藥。 ? 口服有片劑、膠囊和糖漿等不同制劑。藥物還有短效和緩解之區(qū)別。 ? 影響霧粒沉積的因素有呼吸方式、吸入裝置和霧粒直徑等。 ? ： ? 不同藥物、相同藥物的不同劑型或不同給藥途徑其藥代動(dòng)力學(xué)不同，即吸收、代謝、體內(nèi)分布和排泄也不同。 ? 必須掌握藥物的半衰期、藥時(shí)下面、血藥峰濃度和谷濃度等藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以指導(dǎo)臨床用藥。 ? 從藥效上看，要了解藥物起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和作用維持時(shí)間。 ? ：各種藥物都有不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)等。 ? 支氣管擴(kuò)張藥 ADR： ? ：大劑量時(shí)出現(xiàn)，尤其原有心律失常者； ? ： 激動(dòng)骨骼肌 ?2受體 ? ：增加肌糖原分解，糖尿病者注意。 ? Na+K+ATP酶，使 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起血鉀降低，與糖皮質(zhì)激素合用易引起。 ? 茶堿類 ADR ? :口服可致惡心、嘔吐；肌注可引起局部紅腫、疼痛 ? NS癥狀：興奮中樞 ? ：心悸、心率 ↑、血壓驟降。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常。 ? iv時(shí)稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。 ? 茶堿難溶于水，為提高水溶性，與乙二胺或 膽堿復(fù)鹽為氨茶堿、膽茶堿等供臨床應(yīng)用。 ? 糖皮質(zhì)激素 類 ADR： ? ：口腔念珠菌感染 、聲嘶，藥后及時(shí)漱口。 ? ：一般治療無(wú)影響； 長(zhǎng)期大劑量（ ）時(shí)可抑制皮質(zhì)軸。 ? 色甘酸二鈉 ADR：?jiǎn)芸?、氣急，甚至誘發(fā)哮喘，加少量異丙預(yù)防。 ? ： ? 抗哮喘藥物與其他藥物的相互作用，如用氨茶堿的患者在選擇抗生素時(shí)要避免應(yīng)用影響氨茶堿血濃度的藥物。 ? 多種抗哮喘藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相互作用，從療效來(lái)看，有協(xié)同、相加、拮抗或無(wú)關(guān)；從不良反應(yīng)來(lái)看，有增強(qiáng)、減輕或無(wú)關(guān)。 ? ? 1） β受體阻滯劑可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作 ,甚至致死。噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作。其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上調(diào)節(jié)作用的 β2受體被阻斷 ,使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān)。 ? 2）阿司匹林。雖然小劑量阿司匹林口服有助于缺血性心臟病的防治 ,但有 4～ 20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情惡化。 ? 3）降壓藥對(duì)支氣管哮喘的影響。當(dāng)高血壓患者接受胍乙啶、利血平治療時(shí) ,如因哮喘癥狀再給予腎上腺素或麻黃堿類藥物 ,可使血壓進(jìn)一步升高。胍乙啶和利血平也能耗竭神經(jīng)末梢中去甲腎上腺素的儲(chǔ)存 ,阻斷擬交感神經(jīng)藥物對(duì)呼吸道的作用 ,使支氣管哮喘癥狀惡化。 ? 4）其它如磺胺藥、麻醉藥、含碘造影劑、蛋白類制劑、染料和防腐劑、膽堿能制劑等可能引起支氣管痙攣的藥物也應(yīng)慎用。 臨床思維的要點(diǎn) ? 藥物的選擇 ? 藥物的選擇包括藥物種類、劑型和給藥途徑的選擇，也包括聯(lián)合用藥。主要根據(jù)哮喘的分期、分度來(lái)決定。 ? 緩解期主要是避免接觸激發(fā)因素，吸入維持量的糖皮質(zhì)激素，以及特異性變應(yīng)原免疫治療 (脫敏治療 )等。 ? 發(fā)作期應(yīng)根據(jù)發(fā)作程度選擇藥物。而為穩(wěn)定病情、減少發(fā)作或預(yù)防發(fā)作應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用抗炎藥，首選為吸入糖皮質(zhì)激素。效果欠佳時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用抗白三烯藥、長(zhǎng)效腎上腺能藥物、緩釋茶堿等藥物。吸入激素應(yīng)根據(jù)哮喘控制程度 (1～ 4級(jí) )調(diào)節(jié)劑量，每 3個(gè)月考核 1次，實(shí)行階梯治療。 ? 重度發(fā)作應(yīng)當(dāng)靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療。 ? 夜間哮喘宜選用緩釋制劑，以保持夜間血藥濃度維持在有效范圍內(nèi)。同樣是氣霧劑，一般用定量壓力氣霧劑，不能掌握用法者可加用貯霧器。而發(fā)作期宜用射流霧化吸入。 ? 藥物選擇還與患者的生理病理情況有關(guān)，如哺乳期和妊娠期、老年人和小兒的用藥各有特點(diǎn)。 ? 伴有高血壓、心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病和上消化道潰瘍的患者用藥時(shí)也應(yīng)認(rèn)真斟酌。 ? 各種藥物的不良反應(yīng)和相互作用也是選擇藥物的依據(jù)。 ? 選擇藥物還應(yīng)當(dāng)根據(jù)誘發(fā)因素和并發(fā)癥來(lái)決定，如 ? 用抗生素來(lái)控制肺部感染、糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充堿劑以糾正
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