【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 藥盡可能采用低劑量，如服用氫氯噻嗪應(yīng)每日劑 量不宜超過(guò) 25mg。確保病人在用藥開(kāi)始階段和 增加劑量后定期 (如 4周 一次 )的血鉀濃度檢查。如果病人發(fā)生低血鉀癥狀 (肌肉痙攣和無(wú)力、疲 乏 )要進(jìn)行復(fù)查，一般病人要進(jìn)行年度復(fù)查。 (5) 減少其它潛在的噻嗪類(lèi)藥物治療不良反應(yīng) 藥師還應(yīng)監(jiān)測(cè)噻嗪類(lèi)利尿 劑的其它一般不良反應(yīng)。對(duì)不常見(jiàn)的不良反應(yīng)如多尿、厭食、夜尿 癥、急性痛風(fēng)、高血糖等癥狀，在治療初期就開(kāi)始監(jiān)測(cè)，以后逐步過(guò) 渡到每年 2次。 5．藥物治療效果評(píng)價(jià)將血壓維持在 140／90mmHg 范圍內(nèi)作為藥物治療最大效果的指標(biāo)。在治療期間每次隨訪，藥師都要檢查血壓、脈搏和體重等指標(biāo)。每六個(gè)月對(duì)已控制病情的病人進(jìn)行藥物劑量和是否需要繼續(xù)藥物治療的再評(píng)價(jià)，如果可能，考慮減少劑量。作為常規(guī)監(jiān)測(cè)，每年至少有一次與醫(yī)生一起隨訪，確保病人每年至少一次或更多次得到醫(yī)生的檢查，確保治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 給藥方案調(diào)整 ? 產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度稱(chēng)為治療閾(therapeutic threshold)，而出現(xiàn)機(jī)體能耐受的最大不良效應(yīng)時(shí)的血藥濃度稱(chēng)為治療上限(therapeutic ceiling)。二者之間的范圍稱(chēng)為藥物的治療窗 (therapeutic window)。制定給藥方案的目標(biāo)是將血藥濃度水平維持在治療窗內(nèi) (圖 )。達(dá)到這一目標(biāo)需要考慮兩個(gè)因素：①治療窗的位置和寬度，這是由藥效學(xué)因素決定的。②血藥濃度一時(shí)問(wèn)曲線的形態(tài)特征，取決于藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。 血藥濃度 時(shí)間 圖 血藥濃度 時(shí)間曲線與治療窗 ? 藥物手冊(cè)和藥品說(shuō)明書(shū)上推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量方案(standard dosage schedule)一般是基于上市前臨床試驗(yàn)階段有限的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對(duì)的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個(gè)體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標(biāo)準(zhǔn)”受試者的代表性如何。當(dāng)面對(duì)一個(gè)具體病人時(shí)，他的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征與標(biāo)準(zhǔn)人群越接近，則采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案越有可能產(chǎn)生預(yù)期的療效。幸運(yùn)的是，在多數(shù)情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案是有效的，但是有效不等于優(yōu)效，不能因此就不假思索地選用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案或在治療中一成不變。當(dāng)有下述情況時(shí)，需要針對(duì)病人的藥效學(xué)和／或藥動(dòng)學(xué)特征改變，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實(shí)行個(gè)體化給藥。 1．治療窗改變 ? 當(dāng)病人對(duì)藥物產(chǎn)生了耐受性或同時(shí)使用了拮抗性藥物時(shí)，治療窗的位置可上移。這意味著需要更高的血藥濃度才能產(chǎn)生同樣效應(yīng)。例如：使用嗎啡鎮(zhèn)痛的晚期肺癌病人，由于對(duì)嗎啡產(chǎn)生耐受性，雖然體重逐漸減輕，但嗎啡用量卻要遞增才能維持鎮(zhèn)痛效果。反之，高敏性病人或同時(shí)使用協(xié)同作用藥物時(shí)，治療窗的位置可下移，只需較低的血藥濃度就能產(chǎn)生同樣效應(yīng)。例如：心絞痛病人同時(shí)使用硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗劑時(shí)，兩類(lèi)藥物相互協(xié)同可增強(qiáng)療效，但也更容易出現(xiàn)低血壓癥狀，應(yīng)適當(dāng)減小劑量。 ? 治療窗的寬度也可發(fā)生改變。例如：小兒支氣管哮喘病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氨茶堿比成人更敏感，易發(fā)生驚厥 (治療上限降低 )，而支氣管平滑肌的敏感性相對(duì)差異不大 (治療閾不變 )，從而使治療窗變窄，對(duì)劑量方案的準(zhǔn)確性要求更高。治療窗變寬的例子不多，而且一般不必因此改變劑量方案。 在個(gè)體病人中確定治療窗的唯一方式是通過(guò) (標(biāo)準(zhǔn)劑量 )試用、仔細(xì)監(jiān)測(cè)和邏輯判斷。 2. 血藥濃度一時(shí)間曲線的改變 藥動(dòng)學(xué)的改變可使血藥濃度 時(shí)間曲線 (藥時(shí)曲線， c t曲線 )整體降低或升高，或大幅波動(dòng)而超出治療窗外。具體而言，藥時(shí)曲線受到吸收、分布、代謝和排泄四個(gè)過(guò)程的影響。當(dāng)吸收減少、分布增多、代謝和排泄加快時(shí)，藥時(shí)曲線將降低。反之則藥時(shí)曲線將升高。這種影響已能通過(guò)藥動(dòng)學(xué)模型來(lái)定量描述，并可根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)來(lái)制定和調(diào)整劑量方案。 要得到完整的藥時(shí)曲線需要在用藥后連續(xù)多次檢測(cè)血藥濃度。這一般僅在 Ⅰ 期臨床試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行。臨床上獲取個(gè)體病人藥時(shí)曲線信息的方法是進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè) (TDM)，然而，這種方法并不能常規(guī)開(kāi)展。簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法仍然是通過(guò)觀察病人用藥后的反應(yīng)、了解病人的用藥過(guò)程、分析病史和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)推斷藥時(shí)曲線的走勢(shì)。 ? 例如：一個(gè)慢性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人給予吲哚美辛 25mg／次，每日 3次，病人復(fù)診時(shí)主訴早晨疼痛。詢(xún)問(wèn)服藥情況，病人遵醫(yī)囑為減輕胃腸道反應(yīng)，均在餐中服藥，一般在 18時(shí)左右進(jìn)晚餐。根據(jù)服藥時(shí)間分析，病人血中吲哚美辛濃度在早晨可能降至治療閾以下。需調(diào)整原方案，提高該時(shí)間段的血藥濃度?？梢越ㄗh病人將第三次劑量推遲至臨睡前服藥，或原服藥方案不變，晚上加用一個(gè)吲哚美辛栓劑。 3. 治療窗和藥時(shí)曲線均改變 這種情況在臨床上也可見(jiàn)到。例如老年抑郁癥病人，選用鹽酸丙米嗪治療時(shí)，一般從推薦的成人劑量 (25mg／次 )的半量開(kāi)始。原因有二：①老年人對(duì)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥較敏感 (治療窗下移 )，采用成人全量時(shí)，血藥濃度可能超出治療窗以上，導(dǎo)致不良反應(yīng)，尤其是抗膽堿能和心臟的副作用。②老年人因肝腎功能減退，使丙米嗪及其活性代謝產(chǎn)物 (地昔帕明 )在體內(nèi)的代謝和腎臟清除減慢，使藥時(shí)曲線升高。若用成人全量則明顯增加病人發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 為了獲得與治療窗相適應(yīng)的藥時(shí)曲線走勢(shì)，有三種調(diào)整給藥方案的途徑，即改變每日劑量、改變給藥次數(shù)、或同時(shí)改變兩者。每日劑量決定了藥時(shí)曲線水平位置的高低，給藥次數(shù)影響藥時(shí)曲線上下波動(dòng)的程度。 ? 當(dāng)藥時(shí)曲線整體低于或高于治療窗時(shí)，應(yīng)相應(yīng)增加或減少每日劑量。改變每日劑量后，藥物需要經(jīng)過(guò) 4～ 5個(gè)半衰期才能達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)濃度。如要縮短這一過(guò)程，增量時(shí)可先給負(fù)荷量再給新維持量，減量時(shí)先停藥一次，再開(kāi)始給新劑量。但對(duì)那些增減劑量不宜過(guò)快的藥物不能采用這種方法。 ? 當(dāng)藥時(shí)曲線波動(dòng)過(guò)大或治療窗較狹窄時(shí)，應(yīng)增加給藥次數(shù)。但對(duì)門(mén)診病人，要考慮到過(guò)于頻繁的用藥會(huì)影響治療的依從性，有可能時(shí)，可選擇緩釋制劑等長(zhǎng)效劑型。另一方面，如希望增加藥時(shí)曲線的波動(dòng)時(shí)，則可減少給藥次數(shù)。例如：氨基糖苷類(lèi)抗生素的抗菌效應(yīng)主要與藥物的峰濃度相關(guān)，而不良反應(yīng)主要與藥物在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，將一日劑量一次給藥，藥物峰濃度增加而持續(xù)時(shí)間縮短，有利于增效減毒。糖皮質(zhì)激素隔日療法，將兩日總量在隔日早晨一次給予，在保證療效的同時(shí)減輕了對(duì)垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的抑制性影響。 第三節(jié) 藥物處方書(shū)寫(xiě) ? 一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開(kāi)些給病人的藥品清單，其內(nèi)容卻是寫(xiě)給藥學(xué)、護(hù)理人員的關(guān)于如何調(diào)配藥品和如何使用藥品的書(shū)面指示。也是醫(yī)、藥、護(hù)人員共同對(duì)病人健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療文書(shū)，具有經(jīng)濟(jì)上、技術(shù)上和法律上的意義。藥師收方、審核后照方配藥，標(biāo)注用法，指導(dǎo)病人正確用藥。 正確書(shū)寫(xiě)處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，從而提高病人用藥的依從性。處方的正確性關(guān)系到病人的康復(fù)和生命安全。因此，臨床醫(yī)藥工作者不僅應(yīng)具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且要全面掌握藥物的藥理作用、毒副作用、劑量、用法、配伍及制劑的知識(shí)，更要以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待處方，不可草率，以免給病人帶來(lái)不應(yīng)有的損失。 ? 處方的結(jié)構(gòu) 為了便于使用和保存，醫(yī)院或者診所都有統(tǒng)一印制的處方箋。處方的基本結(jié)構(gòu)包括以下幾項(xiàng)： (1) 一般項(xiàng)目：病人姓名、性別、年齡、處方日期、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、病室床位號(hào)和科室。 (2) R或 Rp，源于 Recipe(拉丁語(yǔ)“取” )，含義是請(qǐng)取下列藥物。 (3) 處方正文：包括藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格和用量。一般每一種藥品寫(xiě)一行。規(guī)格和用量應(yīng)寫(xiě)明單個(gè)劑量乘以總數(shù)，如是液體劑型可寫(xiě)出總量。此部分可用中文書(shū)寫(xiě)，也可用拉丁文書(shū)寫(xiě)，也有的習(xí)慣用英文書(shū)寫(xiě)，但整張?zhí)幏綉?yīng)一致。 (4) 配法和用法 (包括劑量、服藥時(shí)間及次數(shù) )：此部分有時(shí)用拉丁文縮寫(xiě)或者外文縮寫(xiě)表示。但是應(yīng)避免發(fā)生理解歧義，例如“餐間 i． c．”與‘‘皮內(nèi)注射 .”在手寫(xiě)體中難以區(qū)分。另外，英文縮寫(xiě)也會(huì)干擾藥師的理解，如同為皮下注射拉丁語(yǔ)一般簡(jiǎn)寫(xiě)為“ Ihyp．”，而英文常常簡(jiǎn)寫(xiě)成“ sc ”意指 “ subcutaneous”，必要時(shí)應(yīng)與處方醫(yī)生及時(shí)溝通。 (5) 處方者簽名。 ? 處方類(lèi)型 完整處方、 簡(jiǎn)化處方、 法定處方 協(xié)定處方， 后二者在形式上也屬于簡(jiǎn)化處方。 ? 完整處方：包括主藥、佐藥、賦形藥、矯味藥等，還必須有配制法和劑型要求，配制后的藥量是一個(gè)總量。此種處方是醫(yī)師根據(jù)病情需要，自己設(shè)計(jì)的比較復(fù)雜的處方。 Rp Zinci oxydati(zinc oxide)25g Talic(Talc) 25g Vaselini(Vaseline) 50g Misce fiat pasta D． S． u． ext． 取氧化鋅 25g 滑石粉 25g 凡士林 50g 混合制成糊膏劑 用法：外用 (2)簡(jiǎn)化處方：書(shū)寫(xiě)已制成各種劑型的藥物， 在處方正文中寫(xiě)出藥物的名稱(chēng)、劑型、規(guī) 格、數(shù)量即可。 Rp lnjeetionis Atropini Sulfatis mg x l (Inj Atropine Sulfate) Sig． I． Hyp． st． 取 硫酸阿托品注射液 1 用法：立即皮下注射 ? 法定處方：以簡(jiǎn)化處方形式開(kāi)寫(xiě)國(guó)家藥典或者處方集上的藥物制劑為法定處方。 ? 協(xié)定處方：書(shū)寫(xiě)本醫(yī)院內(nèi)常用的合劑或其他劑型的處方，由醫(yī)生與藥房協(xié)商配制的藥物，而不屬于法定藥物制劑或成藥。在處方中不須再寫(xiě)配制方法和含量，只以簡(jiǎn)化處方形式書(shū)寫(xiě)。這種處方只適用于處方者所在醫(yī)院內(nèi)范圍。 ? 處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng) (1)認(rèn)真填寫(xiě)一般項(xiàng)目：病人的姓名、年齡、性別是 確認(rèn)病人的重要信息，還有助于審方時(shí)發(fā)現(xiàn)可能 的劑量錯(cuò)誤，特別是對(duì)小兒和老年病人。清楚地 填寫(xiě)日期也很重要，因?yàn)槟承┧幬锾幏匠^(guò)一定 的時(shí)限將不再有效。 (2)每個(gè)藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右 邊。除法定或協(xié)定制劑外，應(yīng)寫(xiě)明藥物的濃 度。注意藥名應(yīng)用正規(guī)名稱(chēng)，避免使用縮寫(xiě)。 (3)藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計(jì)量單 位，固體藥品一般以克 (g)為單位，液體以毫升 (ml)為單位。用量數(shù)量必須寫(xiě)清楚，小數(shù)中有效 零不能省略。 (4) 藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。普通內(nèi)服藥品一 般為 3日量，慢性病一般不超過(guò)兩周量，最多不超過(guò)一個(gè) 月量；醫(yī)療用毒性藥品不得超過(guò) 2日極量；一類(lèi)精神藥品 不超過(guò) 3日常用量，二類(lèi)精神藥品不超過(guò) 7日量，如有超 量，由醫(yī)師在藥名下再簽名；麻醉藥品注射劑不超過(guò) 2日 量，片劑、酊劑、糖漿等不超過(guò) 3日量，連續(xù)使用不超過(guò) 7 日量。藥品劑量，不應(yīng)超過(guò)藥典規(guī)定的極量，如特殊情況 需要達(dá)到或者超過(guò)極量時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在藥品名稱(chēng)下再簽名。 (5) 危重病情急需用藥時(shí)，應(yīng)在處方上注明“急”。 (6) 處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真慎重，用鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改。處方后， 須仔細(xì)核查，保證無(wú)誤后，才簽名交給病人。 (7) 開(kāi)寫(xiě)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使 用專(zhuān)用處方。 第四節(jié) 病人的依從性與用藥指導(dǎo) ? 廣義的依從性 (pliance)是指?jìng)€(gè)人的行為與醫(yī)療或保健的建議相符合的程度。 ? 從藥物治療的角度，依從性是指病人對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。 ? 無(wú)論藥物選擇和劑量方案制定有多么正確，如果病人不依從 (nonpliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期的治療效果。事實(shí)上，當(dāng)一個(gè)病人從醫(yī)生手上接過(guò)處方時(shí)，隨后實(shí)施治療的責(zé)任也一同轉(zhuǎn)移到了他自己身上：按方取藥、依照正確的劑量、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程 …… 等等一系列要求來(lái)使用特定的藥物。在這一過(guò)程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥要求，都會(huì)導(dǎo)致程度不同的不依從，從而影響