多發(fā)傷救治的進展(編輯修改稿)
2025-03-01 08:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 DC與 DCS概念的形成及拓展 ? Stone,Strom與 Mullins于 1983年率先提出 DC的初步概念 ? 臨床探索： ?具有嚴重出血潛質(zhì)的 14例創(chuàng)傷病人，采用常規(guī)血液置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流，僅存活 1例； ?隨后的 17例類似病人采用簡潔的剖腹手術(shù)，著重糾正凝血障礙， 12例存活病人在15~69h再次打開腹腔，完成確定性手術(shù)。 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人。 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮： 多發(fā)傷病人初始手術(shù)時，經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?結(jié)合 DC理念，通過策略性剖腹手術(shù)成功處置多發(fā)傷病人 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?致死性三聯(lián)征： 體溫不升 酸中毒 凝血障礙 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?目前認為： DC或 DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷病人進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理損傷。 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?包括三個不同的階段： 首先采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔； 其次在 ICU進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正； 最后進行有計劃的再次手術(shù)予損傷臟器以確定性的修復(fù)。 DC與 DCS概念的形成及拓展 ?伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定（ external fixation,EF）作為髓內(nèi)釘 (intramedullary nail,IMN)的過渡橋梁 —— 損傷控制骨科學(xué) 與 DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進展 ? 創(chuàng)傷復(fù)蘇“新的黃金一小時” (new golden hour) 認為“黃金一小時”的概念應(yīng)該被理解成進行創(chuàng)傷復(fù)蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷至作手術(shù)切口時間，更恰當?shù)氖侵冈谑中g(shù)室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前的一段時間。 與 DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進展 ?DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬： 暴露的腹腔是導(dǎo)致體熱丟失的主要因素，出血速度對之影響不大，提升周圍空間溫度與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預(yù)手段。 DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬 ?模擬研究結(jié)論： 在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機會獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過 60~90min 選擇傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)還是選擇DCS？ ?重度體溫不升（＜ 33℃ ）或重度酸中毒（ BD＞ 12mEq/L） ,或中心體溫低于 ℃ 合并 BD＞ 5 mEq/L時； ?臨床上為防止嚴重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時； ?直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時； ?因嚴重的內(nèi)臟水腫不能正常關(guān)閉胸腹腔時。 實施的關(guān)鍵 ?概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中整體中的一個部分，而不是本身的一個終結(jié)，并認為嚴重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的 實施的關(guān)鍵 策略上： 所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合 DC概念及外科邏輯 實施的關(guān)鍵 ?組織紀律上： 成功的 DC治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行 DC手術(shù)、 ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解。 多發(fā)傷研究的若干進展 ?基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后 ?損傷控制與救命手術(shù) ?創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展 ?顱腦與脊髓損傷早期的激素使用 ?急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐 創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇 ?目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的條件。 創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇 ?原則：三階段方案 三階段方案 ?第一階段：活動性出血期（從受傷到手術(shù)止血，約 8小時） 主要特點：急性 失血 /失液 治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例 2~3： 1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇 三階段方案 ?第二階段：強制性血管外液體扣押期（歷時 1~3天） 主要特點：全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。 三階段方案 ?第二階段：
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