【文章內(nèi)容簡介】 。 ? （ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? （ 3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。 九、死亡病例討論制度 ? （一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。 ? （二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報告回來后討論，但不遲于 2周。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。 ? （四）死亡病例討論程序及主要討論內(nèi)容： ? 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 討論內(nèi)容應(yīng)包括：（ 1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（ 2）檢查及治療是否及時和適當(dāng)；（ 3）死亡原因或性質(zhì)；（ 4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；（ 5）總結(jié)意見。 ? （五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 十、醫(yī)生值班交接班制度 ? （一）本院均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? （二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時保證神志清醒，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無關(guān)事宜，嚴(yán)禁喝酒、賭博。 ? （三）所有單獨值班人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)師必須為注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應(yīng)上崗證）。 ? （四）科室可按照科室具體情況安排班，保證工作正常運轉(zhuǎn)。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自換班。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。 ? （六）新注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后由科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)、備案后方可單獨值班。 ? （七）值班醫(yī)師要承擔(dān)值班期間新入院患者的診療工作，病區(qū)內(nèi)患者的臨時處理、急會診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應(yīng)記錄。如有困難及時請示上級醫(yī)師指導(dǎo)、協(xié)助。 ? （八）交接班時間按照科室規(guī)定的時間交接，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認(rèn)真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當(dāng)面簽字。 ? （九）每晨交班要對前一天交班情況進行匯總，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。每周進行一次全科醫(yī)護交班總結(jié)。 十一、分級護理制度 ? 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。 ? 分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標(biāo)記。 ? 一、分級護理原則 ? （一）確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。 ? （二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： ? 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ? 重癥監(jiān)護患者； ? 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ? 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者； ? 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者； ? 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。 ? （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ? 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ? 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ? 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ? （四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 : ? 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ? 生活部分自理的患者。 ? （五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ? 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 ? 二、分級護理要點 ? （一） 護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。 ? 護士實施的護理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （二）對特級護理患者的護理包括以下要點： ? 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； ? 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ? 保持患者的舒適和功能體位； ? 實施床旁交接班。 ? （三） 對一級護理患者的護理包括以下要點： ? 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ? 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （四） 對二級護理患者的護理包括以下要點： ? 每 2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ? 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （五） 對三級護理患者的護理包括以下要點： ? 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （六） 護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 ? 三、質(zhì)量管理 ? （一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。 ? （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。 ? （三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。 十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ? 為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定我院新技術(shù)、新項目臨床準(zhǔn)入制度。 十三、病歷書寫及病歷管理制度 ? 病歷書寫規(guī)范（按照 2023版要求書寫） ? 病歷管理制度（遵照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版要求管理） ? （一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任、病案質(zhì)控醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每季度進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理，必要時每月一次。 三級質(zhì)控部門由病案質(zhì)量管理委員會成員組成。每半年至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，必要時每季一次。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 （三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷在患者入院后 24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院 8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 新入院患者， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少 1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 對病危患者的病程記錄每天至少 1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)存于本院住院病歷中。 ? （四）出院病歷在規(guī)定時間內(nèi)（ 1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 2周，并及時報病案室登記備案。 （五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。 （七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。 ? （八）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。 ? （九）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 ? （十）住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。 十四、臨床用血審核制度 ? （一）臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。 （二）輸血科（血庫）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標(biāo)記的血液，我院定點在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。 （三）各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃，推廣成分輸血，嚴(yán)禁濫用血源。 （四）預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫《輸血申請單》，并向患者及家屬交代輸血有關(guān)知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外 )。 （五）輸血科（血庫）工作人員接收標(biāo)本時，與輸血申請單逐項進行認(rèn)真核對，無誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。 （六）輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 ? （七）凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 （八）輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無誤，方可發(fā)出。 （九）醫(yī)務(wù)人員在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。 （十）護士在未患者輸血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液給患者輸注。 ? （十一）輸血過程中護士應(yīng)密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。 （十二）臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況等詳細(xì)記錄。 ? （十三）輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)