【文章內(nèi)容簡介】 劑量、時間、皮膚。 ，查對極性、電流量、次數(shù)。 ，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 ，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ，查對名稱、消毒日期。 ，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） ，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 、病房。 病歷管理制度 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫基本規(guī)范 》 等法律法規(guī)的要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和保管好相關(guān)病歷資料，任何人不得私自偽造、涂改、盜取病歷資料 ：患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡?；颊唠x院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字?；颊呷缧枰兆≡褐委煟釉\醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走。 ：患者在住院治療過程中，住院醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫、完成和保管好住院病歷資料?；颊呷朐簳r，工作人員應(yīng)向患者索取門診病歷，放入住院病歷資料中備用，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告單要及時粘貼在住院病歷附頁上，患者出院時，門診病歷交還患者帶走?；颊咦≡褐委熎陂g，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，科室工作人員應(yīng)妥善保管好現(xiàn)住院病歷，防止病歷資料被他人篡改、損毀或丟失。 ：患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評、簽字完成，并于 3天內(nèi)送病案室。病案室接收科室病歷資料時必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進(jìn)行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求 48小時內(nèi)送回。病案室接收科室病歷資料后應(yīng)及時整理裝訂，按號排序，上架歸檔。 ： 療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱患者的病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病歷管理人員審查同意后方可查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，同時病歷管理人員應(yīng)做好病歷使用登記。 尚未送病案室的已完成或未入檔住院病歷未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得私自帶離病區(qū)或復(fù)印。 員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請： ； 代理人； 。 檔病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： ，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； 的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； 親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； 親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； ，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，需在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明、經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后辦理。 ：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。 印申請人承擔(dān)。 病案室工作人員親自操作，不能帶離病案室，復(fù)印時病歷資料不能拆開裝訂線、保持病歷資料的完整性。復(fù)印病歷后，經(jīng)辦人核對無誤，加蓋病案室公章（每頁蓋章），并簽名。 患者最后一次就診之日起不少于 15年。 交接班制度 、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。 班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。 ，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 “一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。 者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。 、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 ： ，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 （高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 ，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 、