【文章內(nèi)容簡介】 C）冬眠治療 體溫每下降 1 OC， 耗氧量和腦血流量下降%， 腦體積下降 7%， 它具有良好的腦保護(hù)作用 ， 并能抑制某些損傷因子的生成和釋放 ， 有利于防治繼發(fā)性腦損害 ， 阻斷傷后的惡性循環(huán) 。 注意： 必須充分鎮(zhèn)靜 、 肌肉松弛 ， 時(shí)間越早越好 ， 傷后 24h內(nèi)均有效 ，但 3h內(nèi)為最佳時(shí)間窗 ， 效果最好 。 亞低溫冬眠結(jié)束時(shí)間應(yīng)是病人的 ICP降至正常后再維持 24h。 復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn) 。 高滲鹽溶液的治療 尤其對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合 ， 既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注 ， 又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓 ，高滲鹽水是理想的選擇 。 它通過提高血清鈉和血清滲透壓 ， 產(chǎn)生滲透壓梯度將細(xì)胞內(nèi)和腦組織間隙的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) ， 起到減輕腦水腫和降低ICP的作用 ， 從而有效地提高心排出量和腦血流量 。Vialet研究發(fā)現(xiàn) ， 對(duì)于治療嚴(yán)重顱腦外傷后的難治的顱內(nèi)高壓病人 ， %的鹽水比 20%的甘露醇更加有效 。 防治腦傷后三大并發(fā)癥 一是上消化道出血 ， 也是引起死亡的原因之一 。 治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑外 ， 不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 。二是繼發(fā)性高血糖癥 ， 多為應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果 ， 血糖水平和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān) ， 可用胰島素調(diào)節(jié) 。 三是肺部感染 ， 除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外 ， 加強(qiáng)床旁護(hù)理物理治療更為重要 。 嚴(yán)重胸部外傷 肋骨骨折占 85%以上、血?dú)庑卣?70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血?dú)庑刂?85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。 需要緊急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。 開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。 合并連枷胸的肺挫傷 單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷死亡的 16%，而兩者合并損傷時(shí)，則高達(dá) 42%。 連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺實(shí)質(zhì)損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引發(fā)低氧血癥，因此大多數(shù)傷員需上呼吸機(jī)支持治療。 在病情允許情況下，做 CT比攝 X片更有助于斷定肺實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)后續(xù)治療。 治療上應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，嚴(yán)格控制晶體液量，防止肺水腫的加重。 因挫傷后氣道分泌物增多，加之機(jī)械通氣，造成感染的機(jī)會(huì)增多，故更要 強(qiáng)調(diào)無菌操作 。 激素 治療可有效減輕炎癥反應(yīng)，減少肺組織水腫， 應(yīng)早期、足量、短療程 （ 72h）。 纖支鏡在診療與肺部相關(guān)的疾病中，起著不可替代的作用 ，可清理灌洗氣道、疏通肺不張、留取標(biāo)本、注入藥液。 胸腹聯(lián)合傷 指胸、腹腔臟器以及膈肌同時(shí)受傷，鈍性傷或穿透?jìng)梢?。 它除了腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口進(jìn)入胸腔，引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)紊亂外，胸腔和腹腔臟器破損引起的大出血、胃和腸穿孔導(dǎo)致的嚴(yán)重污染，使病情更加復(fù)雜和嚴(yán)重，常伴有休克，死亡率達(dá)10%~20%。 早期迅速而正確的診斷，是救治的關(guān)鍵， 它常見下列情況： 上腹部及前胸間的銳器傷、多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷； 胸外傷后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血； 腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部飽滿、呼吸音低或消失、叩診鼓音、胸腔可聞及腸鳴音； X線征象：一側(cè)膈肌抬高、輪廓不清、患側(cè)胸內(nèi)有清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透光區(qū)或有流動(dòng)性液平、縱隔向?qū)?cè)移位； 從胸腔創(chuàng)口或胸腔閉式引流管中見到膽汁及胃腸內(nèi)容液，或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈肌或腹腔內(nèi)臟器；入口在胸部而金屬異物在腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部； CT、MRI可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像； B超可見膈肌的連續(xù)性的中斷；胸腔鏡對(duì)確診也很有幫助。 一經(jīng)確診均應(yīng)立即手術(shù)治療 ， 果斷迅速 ， 分秒必爭(zhēng) 。 注意：胸部傷和腹部傷均很嚴(yán)重時(shí) ， 主張分組同臺(tái)剖胸剖腹 ， 不主張做胸腹聯(lián)合切口 ，這種切口切斷肋弓 ， 影響呼吸 ， 同時(shí)由于腹腔污染 ， 會(huì)使切斷的肋弓難以愈合 。 嚴(yán)重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn)： 難定性 ：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會(huì)造成急待處理的 失血性休克 ；空腔臟器如胃腸破損會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的 感染性休克 。有時(shí)是二種休克同時(shí)存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。 腹部創(chuàng)傷的探查指征 ①腹穿有積血，置管引流 ≥250ml/h ，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后 HCT、 Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克； ⑤短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦ B超或 CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。 腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段 ， 陽性結(jié)果多可確認(rèn) ， 一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性 ， 需要?jiǎng)討B(tài)觀察 、 前后對(duì)比 、 反復(fù)檢查 。 如果腹腔積血 500ml,經(jīng)觀察無繼續(xù)增多的趨勢(shì) ， 并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ， HCT、 Hb無進(jìn)行性下降 ， 可以在嚴(yán)密的觀察下非手術(shù)治療 ， 但必須做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備 。 ?要充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備 B超、 X機(jī)、 CT，它們?cè)陲@示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)。 易漏診 的 幾種情況 昏迷或意識(shí)不太清醒病人 ， 不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情 ；老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴(yán)重度與表述不符； 合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 。 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 一般來說 ， 初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確 ， 必須動(dòng)態(tài)觀察 、 前后對(duì)比 、 反復(fù)檢查 ， 以求準(zhǔn)確 。 重點(diǎn)應(yīng)放在延遲性的腹腔 、 胸腔和顱腔出血和腹膜后臟器的損傷上 ， 如十二指腸破裂 、 胰腺 、結(jié)腸和腎臟的損傷 。 早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透?jìng)?。 傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正比 ， 而與傷道深淺 、 方向 、 損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān) 。 確保微循環(huán)的改善和休克的糾正 創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一 。 因其創(chuàng)面大 ， 部位多 ， 范圍廣 ， 臟器破壞嚴(yán)重 ， 血管斷裂 ， 創(chuàng)面外滲 （ 全血為主 ） ，血管通透性改變血漿大量外滲 （ 血漿為主 ）等情況 ， 出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象 ，血容量明顯不足 ， 休克發(fā)生率居高不下 。 嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為 70%，