【文章內容簡介】 ◆ 左頸部無痛性腫塊進行性增大 20天。 ◆ 發(fā)現(xiàn)血糖升高 2周。 ◆ 突發(fā)意識障礙 2小時。 ◆ 面頸部、胸部爆竹損傷 4小時。 ◆ 車禍致右大腿腫痛、畸形伴活動障礙 6小時。 ◆ 高處墜落致意識障礙伴雙耳活動性出血 1小時。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 主訴舉例 咽痛，高熱。 咽痛、高熱 2天。 畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽 3天。 喉嚨痛 2天伴發(fā)燒 1天。 間歇性左上腹疼痛 12年 ,加重 1月 ,黑便 3天。 心臟病 2年，加重 1周。 活動后心悸氣短 2年，下肢水腫 2周余。 糖尿病 1年。 多飲、多食、多尿、消瘦 1年。 發(fā)現(xiàn)膽囊結石 2月，入院接受手術治療。 急性闌尾炎發(fā)作 3小時。 轉移性右下腹痛 3小時。 ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √ 判斷正誤 同學們寫的主訴： 請糾錯 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1個多月于 2023年 12月 29日步行入院。 12月 21日晨起突發(fā)右半身偏癱。 右半邊肢體不能活動 1天。 怕冷、發(fā)熱一天半。 咳嗽咳痰 20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難 1年。 雙腿無力進行性加重 3天。 反復咳嗽咳痰 25年，活動后氣促 6年，加重 1天。 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1月余。 右側肢體麻木、活動障礙 1天。 進行性雙下肢麻木無力 3天。 畏寒、發(fā)熱 1日余。 現(xiàn)病史 * history of present illness 發(fā)病 ?就診 (住院 )時 圍繞主訴展開其內容 (1) 患病全過程 (2) 診治經過 (3) 患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料 病人提及的病名、藥名用“ ” 精神飲食 睡眠二便 體重改變情況 有助于診斷與鑒別診斷 判斷有無并發(fā)癥 提供依據， 評價預后 選擇輔助治療 ① 起病時間、地點、環(huán)境、情況（緩急）； （起） ② 發(fā)病原因和誘因； （因） ③ 主要癥狀的部位 ,性質 ,程度和持續(xù)時間； （癥） ④ 病情的發(fā)展與演變， 進行性 /間歇性？ 加重 / 緩解？加重 /緩解的原因； （變） ⑤ 伴隨癥狀（ 勿忽略陰性癥狀 ）； （隨） ⑥ 精神、 飲食、 睡眠、二便、體重改變情況； （食） ⑦ 是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查； 有無診斷 (病歷 /診斷證明 ) ? （診） ⑦ 有無治療， 藥物劑量 ,用法，療效 ,毒副作用 ? 治療的情況及效果如何； （治） 現(xiàn)病史 Text 起 起病與 患病時間 癥 癥狀特點 因 病因與誘因 變 發(fā)展與演變 隨 伴隨癥狀 診治 診治經過 食 一般情況 現(xiàn)病史 七要素 xxx，男， 54歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因 反復上腹部 疼痛 15年，加重 2月 ，于 1999年 1月 26日經門診入院。 患者于 1983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中部隱痛，呈間歇性， 通常在飯后 2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，自覺肚子餓時疼痛，進食后 緩解，再疼痛 進食緩解 疼痛。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當、 受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐及腹瀉。每次 發(fā)作約持續(xù) 2～ 3周。長期以來，間歇服用 “ 三九胃泰、胃舒平 ” 等藥物， 大多能緩解。兩個月前，即 1998年 12月初，再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加 重，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，有時深夜被痛醒， 疼痛失去規(guī)律性， 進食及 口服 “三九胃泰、胃舒平”等藥物疼痛均無緩解。疼痛無向他處放 射，無發(fā)熱，不厭油，喜按，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便， 無頭昏、冷汗。為進一步診治 1月 26日來我院消化內科門診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。 大、小便正常。 2月來體重減輕 2斤。 初步診斷 : 十二指腸球部潰瘍，活動期 現(xiàn)病史舉例 請你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素” 既往史 past history (1)既往健康狀況 (2)曾患疾病 慢性病 ,傳染病 與現(xiàn)有病關系密切的疾病 (3)外傷手術史 (4)預防接種史 (5)藥物、食物過敏史 (6)系統(tǒng)回顧 (頭顱五官 ,呼吸 ,循環(huán) ,消化 ,泌 尿 ,造血 ,內分泌與代謝 ,神經運動 ) 不遺漏 ,按順序 ,不與現(xiàn)病史混淆 社會經歷 職業(yè)及工作條件 習慣與嗜好 冶游及吸毒史 小兒生長發(fā)育史 (兒科病歷 ) 個人史 personal history 婚姻史 未婚 ,已婚 ,再婚年齡 。配偶情況 行經期（天） 初潮年齡 末次月經時間 LMP 月經周期（天） 或絕經年齡 14 3～ 5天 28～ 30天 2023年 2月 8日 （或 50歲） 月經周期規(guī)律，量中等、色紅， 無痛經。孕 1產 1,足月順產。 生育史 初孕年齡 ,妊娠生育情況 , 計劃生育 ,有否干擾生育疾病 月經史 merital history menstrual history childbearing history 家族史 family history ? 健康狀況 ? 遺傳病 ? 遺傳傾向疾病 ? 慢性傳染病 ? 家譜圖 父母 ,兄弟姐妹 ,子女 組織安排 * 整個問診的結構與組織，包括： 引言、問診主體、結束語。 問診主體 —即問診的內容 *引言：自我介紹，問診的目的等 *主體：按照各部分內容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒 *結束語：告知問診結束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等 問診技巧二十條 時間順序 * 是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。 問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個演變 過程，避免遺漏重要資料。 可采用 “ …… 怎么樣 ?然后又 ……