【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ◆ 左頸部無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大 20天。 ◆ 發(fā)現(xiàn)血糖升高 2周。 ◆ 突發(fā)意識(shí)障礙 2小時(shí)。 ◆ 面頸部、胸部爆竹損傷 4小時(shí)。 ◆ 車(chē)禍致右大腿腫痛、畸形伴活動(dòng)障礙 6小時(shí)。 ◆ 高處墜落致意識(shí)障礙伴雙耳活動(dòng)性出血 1小時(shí)。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 主訴舉例 咽痛，高熱。 咽痛、高熱 2天。 畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽 3天。 喉嚨痛 2天伴發(fā)燒 1天。 間歇性左上腹疼痛 12年 ,加重 1月 ,黑便 3天。 心臟病 2年，加重 1周。 活動(dòng)后心悸氣短 2年，下肢水腫 2周余。 糖尿病 1年。 多飲、多食、多尿、消瘦 1年。 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 2月，入院接受手術(shù)治療。 急性闌尾炎發(fā)作 3小時(shí)。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3小時(shí)。 ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √ 判斷正誤 同學(xué)們寫(xiě)的主訴： 請(qǐng)糾錯(cuò) 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1個(gè)多月于 2023年 12月 29日步行入院。 12月 21日晨起突發(fā)右半身偏癱。 右半邊肢體不能活動(dòng) 1天。 怕冷、發(fā)熱一天半。 咳嗽咳痰 20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難 1年。 雙腿無(wú)力進(jìn)行性加重 3天。 反復(fù)咳嗽咳痰 25年，活動(dòng)后氣促 6年，加重 1天。 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1月余。 右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)障礙 1天。 進(jìn)行性雙下肢麻木無(wú)力 3天。 畏寒、發(fā)熱 1日余。 現(xiàn)病史 * history of present illness 發(fā)病 ?就診 (住院 )時(shí) 圍繞主訴展開(kāi)其內(nèi)容 (1) 患病全過(guò)程 (2) 診治經(jīng)過(guò) (3) 患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料 病人提及的病名、藥名用“ ” 精神飲食 睡眠二便 體重改變情況 有助于診斷與鑒別診斷 判斷有無(wú)并發(fā)癥 提供依據(jù)， 評(píng)價(jià)預(yù)后 選擇輔助治療 ① 起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）； （起） ② 發(fā)病原因和誘因； （因） ③ 主要癥狀的部位 ,性質(zhì) ,程度和持續(xù)時(shí)間； （癥） ④ 病情的發(fā)展與演變， 進(jìn)行性 /間歇性？ 加重 / 緩解？加重 /緩解的原因； （變） ⑤ 伴隨癥狀（ 勿忽略陰性癥狀 ）； （隨） ⑥ 精神、 飲食、 睡眠、二便、體重改變情況； （食） ⑦ 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查； 有無(wú)診斷 (病歷 /診斷證明 ) ? （診） ⑦ 有無(wú)治療， 藥物劑量 ,用法，療效 ,毒副作用 ? 治療的情況及效果如何； （治） 現(xiàn)病史 Text 起 起病與 患病時(shí)間 癥 癥狀特點(diǎn) 因 病因與誘因 變 發(fā)展與演變 隨 伴隨癥狀 診治 診治經(jīng)過(guò) 食 一般情況 現(xiàn)病史 七要素 xxx，男， 54歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因 反復(fù)上腹部 疼痛 15年，加重 2月 ，于 1999年 1月 26日經(jīng)門(mén)診入院。 患者于 1983年深秋季節(jié)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹正中部隱痛，呈間歇性， 通常在飯后 2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，自覺(jué)肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后 緩解，再疼痛 進(jìn)食緩解 疼痛。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當(dāng)、 受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉。每次 發(fā)作約持續(xù) 2～ 3周。長(zhǎng)期以來(lái)，間歇服用 “ 三九胃泰、胃舒平 ” 等藥物， 大多能緩解。兩個(gè)月前，即 1998年 12月初，再次出現(xiàn)腹痛，自覺(jué)程度加 重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒， 疼痛失去規(guī)律性， 進(jìn)食及 口服 “三九胃泰、胃舒平”等藥物疼痛均無(wú)緩解。疼痛無(wú)向他處放 射，無(wú)發(fā)熱，不厭油，喜按，無(wú)鞏膜、皮膚黃染，無(wú)解柏油樣便或黑便， 無(wú)頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治 1月 26日來(lái)我院消化內(nèi)科門(mén)診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來(lái)精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。 大、小便正常。 2月來(lái)體重減輕 2斤。 初步診斷 : 十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期 現(xiàn)病史舉例 請(qǐng)你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素” 既往史 past history (1)既往健康狀況 (2)曾患疾病 慢性病 ,傳染病 與現(xiàn)有病關(guān)系密切的疾病 (3)外傷手術(shù)史 (4)預(yù)防接種史 (5)藥物、食物過(guò)敏史 (6)系統(tǒng)回顧 (頭顱五官 ,呼吸 ,循環(huán) ,消化 ,泌 尿 ,造血 ,內(nèi)分泌與代謝 ,神經(jīng)運(yùn)動(dòng) ) 不遺漏 ,按順序 ,不與現(xiàn)病史混淆 社會(huì)經(jīng)歷 職業(yè)及工作條件 習(xí)慣與嗜好 冶游及吸毒史 小兒生長(zhǎng)發(fā)育史 (兒科病歷 ) 個(gè)人史 personal history 婚姻史 未婚 ,已婚 ,再婚年齡 。配偶情況 行經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間 LMP 月經(jīng)周期（天） 或絕經(jīng)年齡 14 3～ 5天 28～ 30天 2023年 2月 8日 （或 50歲） 月經(jīng)周期規(guī)律，量中等、色紅， 無(wú)痛經(jīng)。孕 1產(chǎn) 1,足月順產(chǎn)。 生育史 初孕年齡 ,妊娠生育情況 , 計(jì)劃生育 ,有否干擾生育疾病 月經(jīng)史 merital history menstrual history childbearing history 家族史 family history ? 健康狀況 ? 遺傳病 ? 遺傳傾向疾病 ? 慢性傳染病 ? 家譜圖 父母 ,兄弟姐妹 ,子女 組織安排 * 整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言、問(wèn)診主體、結(jié)束語(yǔ)。 問(wèn)診主體 —即問(wèn)診的內(nèi)容 *引言：自我介紹，問(wèn)診的目的等 *主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開(kāi)，避免跳躍或顛倒 *結(jié)束語(yǔ)：告知問(wèn)診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等 問(wèn)診技巧二十條 時(shí)間順序 * 是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。 問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個(gè)演變 過(guò)程，避免遺漏重要資料。 可采用 “ …… 怎么樣 ?然后又 ……