【正文】 一個 EBM中心， 1997年，出版巨著 《 EvidenceBased Medicine :How to Practice and Teach EBM》 。 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室 李曉丹 診斷學(xué)緒論 Diagnostics Introduction 2023級 《 診斷學(xué) 》 教學(xué) 診斷學(xué) 是什么 , 學(xué)什么， 怎樣學(xué)， 達(dá)到什么目的 診 斷 學(xué) 診斷學(xué) （ diagnostics)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科 。 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 * 內(nèi)容： 涵蓋病因?qū)W、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應(yīng)、疾病預(yù)后、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床決策分析等多方面的研究評價。 遵循價格 /效益比的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則； 全面了解、評價臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀、存在問 題和總體水平。 理論 上，掌握癥狀、體征和實驗結(jié)果的臨床意義。 17世紀(jì) 發(fā)明 體溫計和脈搏計 ，發(fā)現(xiàn) 血液循環(huán) 。 70年代 CT及 MRI應(yīng)用 80年代 電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)、放射性核素、超聲診斷技術(shù)等不斷改進(jìn)。 日查房制度 普通感冒 —— 癥狀多 ,體征少 ,血象 () 心絞痛 —— 典型表現(xiàn)，一過性 ECG改變 慢性支氣管炎 —— 慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個月 連續(xù)兩年或兩年以上 早期肺部體征、血象、胸片 () 消化性潰瘍 —— 慢性、周期性、節(jié)律性腹痛 膽道蛔蟲癥 —— 癥狀重 ,體征輕 提供診斷依據(jù) 咳嗽咳痰 2月余 ,痰中帶血 1周 —— 提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病 伴午后低熱 ,盜汗 ,消瘦 ,乏力 ,納差 母親有結(jié)核病史 —— 提示肺 TB可能 胸片肺部 TB灶 ,血沉 ↑ ,痰培養(yǎng) TB菌 (+) —— 確診 為進(jìn)一步檢查提供線索 問診的分類 根據(jù) 臨床情景 和 目的 的不同，問診可分為： 一、全面系統(tǒng)的問診 二、重點問診 住院病人 急診、門診病人 ?(一 )一般項目 ?(二 )主訴 * ?(三 )現(xiàn)病史 * ?(四 )既往史 ?(五 )系統(tǒng)回顧 ?(六 )個人史 ?(七 )婚姻史 ?(八 )月經(jīng)史 ?(九 )生育史 ?(10)家族史 問診的內(nèi)容 * 住院病歷要求內(nèi)容 姓名 ,性別 ,年齡 , 籍貫 ,出生地 , 民族 ,婚姻 ,職業(yè) , 工作單位 ,住址 , 入院日期 (分 ), 記錄日期 (分 ), 病史陳述者及 可靠程度 。 反復(fù)咳嗽咯痰 10年，活動后氣促 2年，加重伴雙下肢浮腫 3天。 ◆ 左頸部無痛性腫塊進(jìn)行性增大 20天。 咽痛、高熱 2天。 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 2月，入院接受手術(shù)治療。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難 1年。 患者于 1983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中部隱痛，呈間歇性， 通常在飯后 2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，自覺肚子餓時疼痛，進(jìn)食后 緩解，再疼痛 進(jìn)食緩解 疼痛。 大、小便正常。 可采用 “ …… 怎么樣 ?然后又 …… 以后又 ……” 的提問方式 。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。 （三） 采用正確的提問方式 。 如：“扁桃體切除時你幾歲 ?”，“你何時開始腹痛的呢 ?”， “你腹痛有多久了 ?” 直接選擇性提問 （重點選擇性提問） ： 要求病人回答“是” 或“不是”，或者對提供的選擇作出回答 。 ” 醫(yī)生 ： “ 哪些情況使疼痛更厲害？ ” (直接提問 ) 詢問者應(yīng)遵循 “ 從一般提問到直接提問 ” 的 提問原則 。 (3)避免 誘導(dǎo)性提問 :是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。 “你已告訴我，你大便有血，這是很重要的資料，請再給我詳細(xì) 講一下你大便的情況。 與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語， 如果用到了 術(shù)語，就要對這些術(shù)語進(jìn)行解釋 。但吃了牛奶大便很稀，大便次數(shù)增多。 問診的內(nèi)容應(yīng)包括 ___、 ___、 ___、 ___、 ___、 ___、 ____、 ___、 ___、 ___。 2023年 1月 上午 6時 42分 :42January 30, 2023 1行動出成果，工作出財富。 2023年 1月 30日星期一 上午 6時 42分 46秒 06:42: 1楚塞三湘接，荊門九派通。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 1月 30日星期一 上午 6時 42分 46秒 06:42: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 1月 30日星期一 6時 42分 46秒 06:42:4630 January 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 上午 6時 42分 46秒 上午 6時 42分 06:42: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 , January 30, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人?！? “那你覺得每一次出現(xiàn)稀便和出皮疹是不是都和之前喝了 牛奶有關(guān)系？” “是的，幾乎每一次都這樣。 “你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕咳就是有痰的咳嗽。 “ 剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺， 對嗎 ?”， “是的”。 (5)避免 連續(xù)性提問： 提出一系列連續(xù)的問題，可能會使病人 對要回答的問題混淆不清 或從多個問題中隨便選擇一個作答。 如：問一系列的直接選擇性問題： 醫(yī)生： “是持續(xù)痛嗎 ?” 病人： “不是。 從一般提問到直接提問的例子： 醫(yī)生： “ 請告訴我你哪里不舒服？ ” （一般問題） 病人： “ 近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒 (指著痛的地方 )， 在肚臍上方。 醫(yī)生： 7天前你是怎樣發(fā)病的呢 ? 病人： 唉，那時我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么樣 一個人啊，他呀，是一個非常差勁的人，他是我們廠里的一 個技術(shù)員，和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系也不好，和群眾關(guān)系也不好，和誰的關(guān) 系都不好，他就是仗著他有技術(shù)，到處欺負(fù)人。 如過渡到家族史的例子： “ 現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況，因為有些疾病 在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了便于診斷和治療你的 疾病，我們需要了解這些情況。 次日晨起 出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約 半小時后 自覺發(fā)熱、頭痛，量體溫 39176。