【正文】 ◆ 反復(fù)上腹部隱痛 3年，加重伴排黑便 2天。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 糖尿病 1年。 怕冷、發(fā)熱一天半。 畏寒、發(fā)熱 1日余。為進(jìn)一步診治 1月 26日來我院消化內(nèi)科門診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。 問診主體 —即問診的內(nèi)容 *引言：自我介紹，問診的目的等 *主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒 *結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等 問診技巧二十條 時間順序 * 是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。 昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá) 176。 （二）恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于病人理清思路，道出更多 更細(xì)的信息。 問題類型 *（或選擇不同類型的提問） （ 1）一般問題：常用于問診開始，采用 一般性提問 （開放 式提問） 以獲得某一方面的大量資料，讓病人詳細(xì)敘述病情。 ” 醫(yī)生 ： “ 痛在深處還是在表面 ?”(直接選擇提問 ) 病人： “ 很深。 ” 而不是 “ 是你的工作使你焦慮不安嗎 ?”； “是你的經(jīng)濟(jì)拮據(jù) 使你焦慮不安嗎 ?”。 無計劃的重復(fù)提問會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。 “除了你偶然有點(diǎn)頭暈，一個月有一兩次便秘以外你平時身 體都很好 ，我們這次的主要任務(wù)是弄清你背部的問題，你覺得 是這樣的嗎 ?”，“是的”。 “醫(yī)生，我的小孩對牛奶過敏。 要求醫(yī)生具備較高的專業(yè)水平 。 :42:4606:42:46January 30, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 06:42:4606:42:4606:42Monday, January 30, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 :42:4606:42Jan2330Jan23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 1月 30日星期一 6時 42分 46秒 06:42:4630 January 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 , January 30, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 06:42:4606:42:4606:421/30/2023 6:42:46 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 :42:4606:42Jan2330Jan23 1故人江海別，幾度隔山川。病史采集以一種較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進(jìn)行 。有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱、用量、方式和時間。 “剛才你已經(jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了，且?guī)в杏倚靥弁?，這兩天 出現(xiàn)咳嗽，咳嗽的時候痰里帶血絲，其他并沒有什么不好，而 且你發(fā)病之前身體很好，你覺得是這樣嗎？”，“是的”。 重復(fù)提問 是指重復(fù)提出剛才病人已經(jīng)講過的問題?！? 醫(yī)生： “是鈍痛嗎 ?” 病人： “不是。 ” (一般問題 ) 病人： “ 哦，很痛，很難受。 醫(yī)生： 哦，那他真是沒公德心啊。 最好從最早的兒童時期回憶起，你小時候身體怎么樣 ?” 問診進(jìn)度 * 是指整個問診的流暢性。自 服去痛片后 出汗，體溫稍降，為 176。孕 1產(chǎn) 1,足月順產(chǎn)。兩個月前，即 1998年 12月初，再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加 重，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，有時深夜被痛醒， 疼痛失去規(guī)律性， 進(jìn)食及 口服 “三九胃泰、胃舒平”等藥物疼痛均無緩解。 右側(cè)肢體麻木、活動障礙 1天。 12月 21日晨起突發(fā)右半身偏癱。 心臟病 2年，加重 1周。 ◆ 車禍致右大腿腫痛、畸形伴活動障礙 6小時。 (4)主訴多于一項(xiàng)者 ,按發(fā)生先后列出。 研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對作出初步診斷和印象可發(fā)揮 重要作用 。 是醫(yī)師通過對患者 /知情人進(jìn)行系統(tǒng)詢問獲取病史資料 ,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是 病史采集 (history taking)的主要手段。 現(xiàn)代診斷學(xué)發(fā)展 1895年 X射線發(fā)現(xiàn)。 “醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底提出“四體液病理學(xué)說”，認(rèn)為機(jī)體的生命決定于四種體液：血、粘液、黃膽汁和黑膽汁，四體液平衡，則身體健康；失調(diào)，則多病。 掌握心電圖操作，掌握正常心電圖和常見異常 心電圖的圖像分析。） 多中心薈萃分析 Metro analysis 是循證醫(yī)學(xué)最高級別的證據(jù)。 作出正確診斷的意義 : 診斷疾病是治療疾病的先決條件，“ 臨床醫(yī)學(xué)首重診斷 ”。 診斷思維 :在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。 高質(zhì)量的前瞻性 隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn) Randomized controlled trial ， RCT （明確研究對象的納入和排除條件；足夠大的樣本；隨機(jī) 化分組；齊同條件下對照；遵循盲法原則。 掌握常用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則，實(shí)驗(yàn)結(jié) 果的分析及診斷意義。 “ 了解什么人患了病比了解一個人患了什么病更為重要” — 希波克拉底 “好醫(yī)生是治療疾病，而偉大的醫(yī)生是治療患病的病人” — William Osler 診斷學(xué)緒論總結(jié) 醫(yī)術(shù)精湛醫(yī)德高，患者信賴配合好 問診 系統(tǒng)且全面，主訴為綱靠提煉 查體 最是基本功，手法順序須規(guī)范 其他檢查按需定，結(jié)果意義須詳辨 病歷書寫 要嚴(yán)謹(jǐn)，格式正確項(xiàng)目全 歸納資料去粗偽，綜合分析出診斷 診斷準(zhǔn)確是與否，臨床實(shí)踐受檢驗(yàn) 理論實(shí)踐相結(jié)合 ，方能學(xué)好診斷學(xué) 公元前醫(yī)學(xué)起源 公元前 7～ 6世紀(jì)，以 希臘醫(yī)學(xué)為代表的 歐洲醫(yī)學(xué)起源并發(fā)展。至 19世紀(jì)末和 20世紀(jì)初，由于 微生物學(xué)和免疫學(xué) 的成就，醫(yī)生的診斷方法更為豐富。 高新技術(shù)不能取代問診 高新技術(shù)不能如實(shí)反映體格檢查獲知的信息 高新技術(shù)不能取代常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查 高新技術(shù)不能取代醫(yī)生的診斷思維 必須進(jìn)行成本 效益（ costeffective) 分析， 避免擾亂診斷思維，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 1 3 癥狀 Symptom Fever(發(fā)熱 ） Abdominal pain (腹痛 ) Cough(咳嗽 ) Headache（ 頭痛 ） Nausea（ 惡心 ） Dysnea（ 呼吸困難 ） 患者對自身機(jī)體生理功能異常的 主觀 體驗(yàn)和感覺。 (3)主訴應(yīng)與第一診斷相符 。 ◆ 面頸部、胸部爆竹損傷 4小時。 間歇性左上腹疼痛 12年 ,加重 1月 ,黑便 3天。 ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √ 判斷正誤 同學(xué)們寫的主訴： 請糾錯 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1個多月于 2