【正文】 2023年 1月 上午 6時 42分 :42January 30, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 上午 6時 42分 46秒 上午 6時 42分 06:42: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 , January 30, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 06:42:4606:42:4606:421/30/2023 6:42:46 AM 1以我獨沈久，愧君相見頻?！? 儀表和禮節(jié) 1友善的舉止 1贊揚(yáng)與鼓勵 1病人的看法 1關(guān)切疾病的影響 1關(guān)心支持和幫助的來源 1關(guān)心病人的期望 1檢查病人的理解程度 1承認(rèn)經(jīng)驗不足 1鼓勵病人提問 結(jié)束語 問診的最重要技巧 *： 三、自始至終體現(xiàn) 鑒別診斷 這一關(guān)鍵環(huán)節(jié) 二、以 時間順序 為主線 四、恰當(dāng)使用 不同類型的提問 一、組織安排得當(dāng)： 引言、問診主體、結(jié)束語 五、 避免術(shù)語，引證核實，善用過渡，注重小結(jié) 重點問診 重 點 的 病 史 采 集 （ focused history taking)是指針對就診的最主要問題 （ 現(xiàn)病史 ） 來問診 ， 并收集其他病史部分中與該問題 密切相關(guān) 的資料 ?！? “你有沒有感覺到心悸呢？” ㄨ “你會不會自己就能夠感覺到心跳得很厲害？” √ “你大便時有沒有里急后重？” ㄨ “你會不會總是很想解大便卻又解不出來？” √ 引證核實 * 詢問者應(yīng)引證核實病人所提供的重要信息，特別是特定的 診斷 和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的及用藥品名、劑量、 時間等。 主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要。 如：“你的腹痛是什么時候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛 還是劇痛？以前也這樣痛過嗎？” 如：“您的咳嗽咯痰總是冬天重吧？”，“你吃了這種藥后就 好多了吧？” ，“在你的大便中，從來沒有血，對嗎？” 如：“你怎么能吃這么臟的食物呢” “為什么你不早點來，而拖 了六周才來看病 ?” “都咳成這樣了，還抽煙，還要不要命了！” ？！”“糖尿病人不能吃太多甜食，這點常識你都不懂嗎？！” 正確說法： 糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請您以后注意。 如開始時，不用一般性提問，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂枺? 會使獲取資料的效率較差。 如：“你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎 ?”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛 ?” 但開始應(yīng)該是一般性提問： “請你談?wù)勀泐^痛的情況”。 （四）有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情。 過渡語言 * 是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言， 好的過渡語言 有兩部分，一是我們將要討論的新項目是什么，二是我們?yōu)? 什么要轉(zhuǎn)換項目。 例： 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛 3天 現(xiàn)病史 患者 4天前 因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。 2月來體重減輕 2斤。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當(dāng)、 受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐及腹瀉。 雙腿無力進(jìn)行性加重 3天。 急性闌尾炎發(fā)作 3小時。 畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽 3天。 ◆ 發(fā)現(xiàn)血糖升高 2周。 (2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ,一般不用診斷用語 。 一般項目 general data 內(nèi)容 : 例： 姓 名：林家明 單 位：廣州市恢弘律師事務(wù)所 性 別：男 職 別：律師 年 齡： 33歲 地 址：廣州市環(huán)市路 101號 832房 婚 否：未婚 入院日期： 20230815 12： 00 出生地：廣東廣州市 入科時間： 20230815 12： 23 民 族：漢 記錄日期： 2023年 08月 15日 15時 30分 籍 貫：廣東省廣州市 陳 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（參考） 主訴 * chief plaint 確切的主訴是診斷的向?qū)? 主訴能反映醫(yī)生分析 ,概括能力 主訴與第一診斷要一一對應(yīng) 主訴：患者感受到的最主要的痛苦 、 癥狀 （ symptoms） 或體征 （ signs） 及其持續(xù)時間 。實驗室檢查、臨床生化分析向自動化、高速、高效和超微量發(fā)展。 18世紀(jì) — 建立 病理解剖學(xué) 、 發(fā)明 叩診 、首開臨床教學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的成就（ 18世紀(jì)初發(fā)明 牛痘接種法 ）。 實踐 上，掌握問診、體檢的基本技能。 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級（可靠性依次降低）： 一級：收集所有質(zhì)量可靠的 RCT后所作的 Metro analysis、 Systematic review 二級：單個樣本量足夠的 RCT結(jié)果 三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組 四級：無對照的病例觀察 五級：專家意見 學(xué)習(xí)目的： 獨立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的 問診 。 基本概念： 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的 最佳研究依據(jù) ，同時結(jié)合臨床 醫(yī)生的個人 專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗 （ 必備條件 ），考慮 患者的權(quán)利、價值和 期望 （ 關(guān)鍵因素 ），將 三者 完美地結(jié)合以制定出每一個具體患者的個體化 治療措施。 診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的 橋梁 ，是奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、診斷內(nèi)科疾病的 基礎(chǔ) ，是學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的 基石， 是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把 鑰匙。 修正及確立診斷 搜集臨床資料 分析、綜合、判斷資料 提出初步診斷 親自掌握全面了解 全 實動 特 診斷思維 診斷疾病的過程 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由 經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 轉(zhuǎn)向 循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine， EBM) ， EBM被譽(yù)為 “ 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué) ” 。 RCT→ Metro analysis→ Systematic review 。 能根據(jù)臨床資料進(jìn)行分析，提出初步診斷。 我愿盡余之能力及判斷力所及， 遵守為病家謀利益之信條，并檢 束一切墮落及害人行為； 我之唯一目的，為病家謀幸福， 并檢點吾身，不作各種害人及惡 劣行為， 凡我所見所聞，無論有 無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者， 我愿保守秘密 。 50年代 超聲波技術(shù)應(yīng)用。要求 準(zhǔn)確性 和 完整性 兼具。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮 主導(dǎo)作用 。