某保險(xiǎn)公司理賠及查勘人員操作流程培訓(xùn)課件(編輯修改稿)
2025-01-22 19:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 投保險(xiǎn)種：人保壽險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療，未指定受益人。保險(xiǎn)金額：意外傷害 100000元 /人，意外醫(yī)療 8000元 /人。 投保人于 2023年 5月 14日以被保險(xiǎn)人身故為由向本公司提出理賠申請(qǐng)。申請(qǐng)理由：被保險(xiǎn)人在 2023年 2月 19日下班回家途中因天黑騎車時(shí)被路邊樹枝刮到，撞地頭部重傷，被路人發(fā)現(xiàn)報(bào) 110，由警察送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后因傷勢(shì)較重轉(zhuǎn)市鼓樓醫(yī)院，不治身故。 審核要點(diǎn) 1 此案未指定受益人，故申請(qǐng)人應(yīng)為被保險(xiǎn)人的法定繼承人。 2 此案為團(tuán)體險(xiǎn)種申請(qǐng)人無法持有團(tuán)體保險(xiǎn)單，申請(qǐng)人若無法提保險(xiǎn)合同原件的，可提供保險(xiǎn)憑證，或者投保單位出具的 《 投保人證明 》 。 3 所有法定繼承人的身份證明和關(guān)系證明資料。 4 醫(yī)學(xué)死亡證明、戶籍注銷證明、火化證明； 門診或住院記錄（出院小結(jié)）；疾病診斷書；搶救記錄；事故發(fā)生地的交警部門出具的 《 交通事故責(zé)任認(rèn)定書 》 或 接警記錄； （二）重大疾病給付 重疾類保險(xiǎn)事故申請(qǐng)時(shí)，門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明等材料原則上都應(yīng)提供，以下不再重復(fù)說明。 重大疾病申請(qǐng)資料表 常用癌癥項(xiàng)目事故證明材料 ： （三）殘疾（高殘）給付 殘疾給付所需證明材料 （四） 醫(yī)療費(fèi)用給付 必須提供門診、住院費(fèi)用收據(jù)原件，門診病歷、出院小結(jié)原件，以及費(fèi)用明細(xì)清單。門診類有門診病歷，住院有入院病歷、出院小結(jié)，診斷證明，但根據(jù)不同事故種類，如骨折，可以要求報(bào)案人提供影像學(xué)檢查報(bào)告；膽囊炎，可以要求被保險(xiǎn)人提供腹部 B超報(bào)告。 意外傷害事故，除以上資料外，還需意外傷害事故證明。 案 例 案情簡(jiǎn)介 被保險(xiǎn)人：張某，男， 31歲，工人。 20230310投保 《 人保壽險(xiǎn)附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 》 ，意外醫(yī)療保額 10000元。 20230617， 20230821， 20230914，被保險(xiǎn)人張某分別因工作時(shí)右拇指、左腿、腰部受傷在邁皋橋醫(yī)院門診治療，現(xiàn)申請(qǐng)意外醫(yī)療索賠 。 審核要點(diǎn) 1 此案申請(qǐng)人應(yīng)為楊某本人。 2 此案為團(tuán)體險(xiǎn)種申請(qǐng)人無法持有團(tuán)體保險(xiǎn)單，申請(qǐng)人若無法提供保險(xiǎn)合同原件的，可提供保險(xiǎn)憑證，或者投保單位出具的 《 投保人證明 》 ，若因特殊原因以上資料均無法提供的，可由接報(bào)案人員在系統(tǒng)中查詢投保信息，核對(duì)無誤并請(qǐng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)后受理，并打印查詢的信息界面，放入案件資料中備查。 3 此案為意外醫(yī)療，按照理賠規(guī)定需要收集的資料如下： 門診病歷、門診發(fā)票原件、處方明細(xì)清單；相應(yīng)的檢查報(bào)告；必要時(shí)要求提供影響資料； 意外事故證明； 4 .被保險(xiǎn)人身份證； （五）定額給付 （ 1）住院津貼 需提供住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（如有分割單的情況下，可以復(fù)印件）；提供出院小結(jié)、住院病歷首頁、醫(yī)療費(fèi)用日明細(xì)清單、診斷證明。 （六）其他資料 對(duì)于一些特別案件，除以上基本資料外，公司還可以要求被保險(xiǎn)人或受益人提供特定的證明資料，如公證書，法院民事判決書，遺囑等。 三、 理賠申請(qǐng)要點(diǎn) （一）申請(qǐng)人 申請(qǐng)人就是享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，可以是自然人也可以是法人。包含被保險(xiǎn)人、受益人、遺囑繼承人、法定繼承人、監(jiān)護(hù)人、特殊機(jī)構(gòu)和個(gè)人。 被保險(xiǎn)人 被保險(xiǎn)人是指其人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。 通常情況下，重疾保險(xiǎn)金、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、傷殘保險(xiǎn)金、豁免保費(fèi)等由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提出理賠申請(qǐng)。 受益人 受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人指定的享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。投保人、被保險(xiǎn)人可以為受益人。（見備注） 遺囑繼承人 遺囑繼承人是指保險(xiǎn)單中未指定受益人
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