【文章內(nèi)容簡介】 相 片 政治面貌 健康狀況 工作時(shí)間 職 稱 籍 貫 省 市（縣） 戶 口 地 婚姻狀況 學(xué) 歷 專 業(yè) 畢業(yè)院校 身份證號 外語等級 常住地址 郵編 原工作單位 資格證書 宅 電 移動電話 簡歷 高中起 起 始 時(shí) 間 在何部門（學(xué)校）工作（學(xué)習(xí)） 任何職 獎(jiǎng)勵(lì)或處分 興趣特長 調(diào)換工作原因 配偶情況 姓名 出生年月 參加工作時(shí)間 籍貫 文化程度 戶口所在地 在何單位任何職 子女情況 直系親屬情況 姓 名 性別 年齡 稱 呼 工 作 單 位 職 務(wù) 推薦人代碼 直接主管代碼 營業(yè)部經(jīng)理代碼 推薦人姓名 直接主管 姓名 營業(yè)部經(jīng)理姓名 營業(yè)部意見 營銷服務(wù)部意見 營銷人管意見 營銷部意見 分管領(lǐng)導(dǎo)意見 附件 2： 中國 A 保險(xiǎn)股份有限公司 分公司 新 人 入 司 健 康 聲 明 部門： 健康告知 本人健康告知 有 無 1．過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻劑及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品，或有酒精中毒、藥物中毒。 □ □ 2．最近六個(gè)月內(nèi)是否接受醫(yī)師的診察、治療、用藥，并對其結(jié)果醫(yī)師是否建議檢查、治療、住院手術(shù)。 □ □ 3．最近六個(gè)月內(nèi)是否有任何不適癥狀或體癥？ □ □ 如反復(fù)頭痛、眩暈、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、便血、發(fā)熱、乏力 、健忘、多尿、消瘦（體重下降超過 5公斤）視力下降、聽力減退、外耳道流膿或流液、鼻衄及流膿涕等。 4．過去兩年內(nèi)的健康檢查 （ 1） 過去兩年內(nèi)有無接受健康檢查（包括 X 光、心電圖、血液、肝功能、超聲波、腦部等檢查） □ □ （ 2） 上述檢查結(jié)果有無異常情形或建議接受其他檢查 □ □ 5．過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病 （ 1） 高血壓、心臟病、血管疾病 □ □ （ 2） 癲癇、肢體無力、精神異?；蚰X部疾病 □ □ （ 3） 腎臟病、性病等生殖泌尿器官疾病 □ □ （ 4） 貧血、血友病、白血病、紫斑病、脾臟疾病 □ □ （ 5） 癌癥、腫瘤、囊腫 □ □ （ 6） 愛滋病及紅斑性狼瘡 、膠原性疾病等身體免疫系統(tǒng)疾病 □ □ （ 7） 肝炎帶原、肝腫大、肝硬化、肝機(jī)能異常 □ □ 6．過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病 （ 1） 肺結(jié)核、哮喘（氣喘）、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、矽肺、肺氣腫、肺炎 □ □ （ 2） 消化道發(fā)炎、潰瘍或出血、胰臟炎、膽囊炎、黃疸肝炎、脂肪肝 □ □ （ 3） 糖尿病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)、高血脂癥等新陳代謝疾病 □ □ （ 4） 白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變 □ □ （ 5） 脊椎或脊髓疾病、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病 □ □ （ 6） 中毒、結(jié)石 □ □ 7．身體殘障情況 （ 1） 有無智能障礙 □ □ （ 2） 有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥 □ □ （ 3） 無言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙 □ □ （ 4） 有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或崎形 □ □ 8．您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為愛滋病毒陽性反應(yīng) □ □ 9．婦女欄：（若為女性時(shí)，請說明） （ 1） 目前是否懷孕？若有，懷孕幾 周？ □ □ （ 2） 過去五年內(nèi)曾否罹患子宮、卵巢、乳房的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥或住院開刀 □ □ （ 3） 過去五年內(nèi)曾否因妊娠、分娩而住院、開刀（包括剖腹生產(chǎn)） □ □ 10．家屬欄： （ 1） 你的配偶及子女是否有以上各項(xiàng)情況發(fā)生 □ □ （ 2） 你的雙親及兄弟姐妹是否曾于 65 歲以前罹患心臟病、中風(fēng)、高血壓、糖尿病、腎臟病或癌癥 □ □ 11．目前有無吸煙、飲酒習(xí)慣。每天吸煙 支，約有 年歷史，每周飲酒 瓶，約有 年歷史 12．身高 厘米，體重 公斤 上述健康告知各項(xiàng)，若答復(fù)“有”、“是”時(shí)，請注明號數(shù)并詳細(xì)說明，如有診治