【文章內(nèi)容簡介】 CT、 MRI及 MRI CSF電 影 腦積水的臨床檢查 ? 腰椎穿刺 ? 可了解 CSF壓力、性狀，以及細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴(yán)重程度；弄清椎管與顱內(nèi)的交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水的治療時(shí)機(jī)的掌握和治療方式的選取 ? 腰穿 TAP試驗(yàn) ? 對 NPH病人，腰穿慢慢放出 CSF， 1ml/min, 30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在 1～ 2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對該 NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗(yàn)陽性率 94％，靈敏度 42％ 腦積水的臨床檢查 ? 腰大池引流試驗(yàn)（ ELD test） ? 腰穿置管 CSF持續(xù)外引流， 10ml/hrx72hr，每日由專門的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價(jià)病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達(dá) 100％ ? 是繼腰穿 TAP試驗(yàn)之后預(yù)測 NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗(yàn)。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該 NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益 腦積水的臨床檢查 ? 囟門穿刺 ? 意義同腦室穿刺；有一定風(fēng)險(xiǎn)：腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血 ? 是對囟門未閉的嬰幼兒實(shí)施的簡便安全的腦室穿刺。不通過顱骨，用帶芯的尖端銳利的穿刺針在相對安全的囟門區(qū)域由頭皮刺入腦內(nèi)進(jìn)入側(cè)腦室 ? 可留取 CSF標(biāo)本化驗(yàn)，了解 CSF性狀 ? 亦可留置軟的套管針做有限時(shí)間的 CSF外引流，以助診斷或?qū)嵤┲委? ? 必要時(shí)可經(jīng)此穿刺針實(shí)施腦室內(nèi)注藥 腦積水的臨床檢查 ? 腦室穿刺 ? 是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式 ? 有一定風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血和感染 ? 該操作的目的，大多是側(cè)腦室置管實(shí)施 CSF外引流，以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓或改善 CSF性狀、控制顱內(nèi)感染 ?顱內(nèi)壓監(jiān)測 ? 腦積水的病人，多采用腦室壓監(jiān)測 ? 是正常壓力腦積水病人術(shù)前可以考慮的一種檢查手段，可 24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測 腦積水的臨床檢查 ? 頭影像學(xué)檢查： CT、 MRI及 MRI CSF電影 ?CT ?腦室的大小、形態(tài) ?室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性 ?腳間池開放或閉塞的可能性 ?有無占位病變 ?有無室周水腫 ?MRI ?進(jìn)一步確認(rèn)上述狀況 ?必要時(shí) MRI增強(qiáng)掃描 ?CSF電影 ?判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞 腦積水的臨床診斷 ? 對于影像所示 “ 腦室擴(kuò)張 ” ，盡力搞清以下七個(gè)問題： 1. CSF阻塞部位在哪里？ 梗阻性？交通性？腳間池狀況如何？ 2. 病因如何？ 3. 顱內(nèi)壓如何？ 4. 病情進(jìn)展如何？ 5. 既往治療情況如何？ 6. 目前腦脊液性狀如何 ? 7. 目前腦及全身情況如何？ 腦積水的臨床診斷 ? 現(xiàn)代腦積水診斷：十個(gè)必選項(xiàng) ? 梗阻性與非梗阻性腦積水 ? 交通性與非交通性腦積水 ? 顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水 ? 低顱壓 、高顱壓與正常顱壓腦積水 ? 靜止性、代償性與 進(jìn)展性腦積水 ? 急性、亞急性與慢性腦積水 ? 嬰兒腦積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水 ? 早產(chǎn)嬰兒腦積水，積水性無腦畸形， 腦體積減少后腦室擴(kuò)張 ? 初發(fā)腦積水與復(fù)發(fā)腦積水 ? 當(dāng)前是否合并腦脊液系統(tǒng)感染或出血 注：低顱壓腦積水、腦體積減少后腦室擴(kuò)張、靜止性腦積水 和 代償性腦積水 不需手術(shù)治療 腦積水治療現(xiàn)狀的總體評價(jià) ? 腦積水是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的 最常見、最頭痛 的問題之一 ? 其根本治療在于 外科手術(shù) ，藥物治療多為臨時(shí)措施 ? 腦積水的 手術(shù)治療技術(shù) 不太復(fù)雜，各級醫(yī)院的醫(yī)生都在做 ? 手術(shù)可能出現(xiàn) 多種并發(fā)癥 和 各種程度的后遺癥 ? 臨床有價(jià)值的手術(shù)方式共有 三類七種 ? 腦室分流術(shù)， 并發(fā)癥發(fā)生率高于任何其他常用神經(jīng)外科手術(shù) ? 腰池分流術(shù)， 并發(fā)癥少于腦室分流術(shù)，但只適合交通性腦積水 ? 內(nèi)鏡造口術(shù)， 雖不能取代所有植入性分流手術(shù)，但它的確可使很多腦積水患者終生不帶管生存 ? 腦積水的治療還遠(yuǎn)不完美！有太多問題等待解決！ 現(xiàn)代腦積水治療的宏觀策略 ? 術(shù)式選擇考慮：簡便、安全、長期效果好 ? ETV, ES, EAP, LPS, VPS, VAS,VVS，七種術(shù)式，個(gè)體化選擇 ? 一個(gè)手術(shù)有效，不用兩個(gè)手術(shù) ? 一次手術(shù)有效，不用兩次手術(shù) ? 內(nèi)鏡手術(shù)有效，不用分流手術(shù) ? 腰大池分流有效，不用腦室分流 ? 腦室 腹腔分流有效，不用腦室心房或靜脈竇分流 ? 分流管一根有效，不用兩根 對復(fù)雜腦積水病例： ?可能需要內(nèi)鏡與分流手術(shù)結(jié)合 ?可能需要多根分流管 現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式 ? 腦室 顱內(nèi)分流（ intracranial diversion）：內(nèi)鏡技術(shù) ?內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù) (Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV) ?內(nèi)鏡隔膜開窗術(shù) (Endoscopic Septostomy, ES) ?內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（ Endoscopic Aqueductoplasty, EAP） ? 腦室 顱外分流（ extracranial diversion）：分流管技術(shù) ?腦室 腹腔分流術(shù) (Ventriculoperitoneal Shunting, VPS) ?腦室 心房分流術(shù) (Ventriculoatrial Shunting, VAS) ?腦室 靜脈竇分流術(shù) (VentricularVenous sinus Shunting, VVS) ? 腰池 椎管外分流（ extraspinal diversion）：分流管技術(shù) ?腰大池 腹腔分流術(shù) (Lumboperitoneal Shunting, LPS) 術(shù)式一： 腦室 腹腔分流術(shù)（ VPS）點(diǎn)評 ? VPS歷史 ?1960年代，帶閥門的組織相容性較好的分流管的問世，確立了 VPS在腦積水治療中的主導(dǎo)地位 ?半個(gè)世紀(jì)以來， VPS拯救了無數(shù)腦積水患者的生命 術(shù)式一： VPS點(diǎn)評 ? VPS手術(shù)技巧 ?入顱點(diǎn)及腦室內(nèi)置管位置選擇 ?腹腔段分流管的處理主張 ?減少分流感染的若干措施 ? 無菌觀念與無菌操作 ?分流管的選擇：可調(diào)壓，抗虹吸，抗菌 ? 病人年齡考慮 ? 病人身高考慮 ? 病人現(xiàn)在和將來可能的生活狀態(tài)考慮 ? 顱骨缺損對分流管植入的可能影響 術(shù)式一： VPS點(diǎn)評 ? VPS適應(yīng)證 ?廣義上說，任何腦積水，皆可考慮 VPS處理 ?不適合內(nèi)鏡手術(shù)和 LPS的腦積水為絕對適應(yīng)證 ? VPS禁忌證 ? CSF系統(tǒng)感染尚未控制 ? 頭皮或其他手術(shù)路徑軟組織感染等常規(guī)手術(shù)禁忌 ? 腹腔感染或嚴(yán)重粘連病史 ? 交通性腦積水首選 LPS手術(shù) ? 內(nèi)鏡手術(shù)可能有效的腦積水首選 ETV， ES或 EAP等內(nèi)鏡手術(shù) 術(shù)式一： VPS點(diǎn)評 ? VPS并發(fā)癥： 分流感染 ?術(shù)前抗生素，術(shù)中無菌操作前提下 分流術(shù)后感染率 2%~19%，終身感染率為 10%~38% ?66%的感染發(fā)生在術(shù)后 1月內(nèi)； 80%發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi) ?半歲以內(nèi)的嬰兒更容易感染，年齡越小感染率越高 ?通行處理原則 ? 取出分流管 ? 抗生素治療（強(qiáng)調(diào)腦室內(nèi)用藥），腦室外引流 ? 后期再分流 ?僅用抗生素治療，不取分流管，治療失敗率約 40% 術(shù)式一： VPS點(diǎn)評 ? VPS并發(fā)癥：近端分流管功能障礙和分流管調(diào)整術(shù) ?術(shù)后好轉(zhuǎn)的癥狀體征復(fù)現(xiàn)， CT檢查確認(rèn)分流管功能障礙 ?除外感染、腹部假性囊腫形成之后，行分流泵按壓或穿刺抽吸、注水試驗(yàn)，以確認(rèn)腦室端或腹腔端堵塞 ?分流管功能障礙最常見于近端，約 80%；將分流管放置于額角，避開脈絡(luò)叢可能減少近端堵塞的機(jī)會(huì) ?確定無感染且遠(yuǎn)端（腹腔端）通暢后，更換腦室分流管 ?腦室分流管取出的技巧和原則：粘連者，旋轉(zhuǎn)、電凝，不得已棄之顱內(nèi)；出血者，沖洗 20分鐘，必要時(shí)外引流 術(shù)式一： VPS點(diǎn)評 ? VPS并發(fā)癥：遠(yuǎn)端分流管功能障礙和分流管調(diào)整術(shù) ?遠(yuǎn)端分流管堵塞，多見于分流感染。感染導(dǎo)致腹腔內(nèi) CSF