【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療機構(gòu)。 保險方案 ——保險責(zé)任免除 14. 被保險人因牙護理，如牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（治療中的潔牙費用屬洗牙責(zé)任理賠），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責(zé)任范圍） 15. 被保險人因皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療； 16. 被保險人因矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目發(fā)生的醫(yī)療費用； 17. 被保險人如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目發(fā)生的醫(yī)療費用及各種保健費； 18. 被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用； 19. 被保險人因驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器的費用； 20. 被保險人因治療近視和斜視眼等屈光不正發(fā)生的費用； 21. 被保險人治療不孕、不育癥、人工受孕，性功能障礙及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥的相關(guān)費用； 22. 被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定自費的醫(yī)療費用；（僅符合保險方案中描述的全額自費藥“國藥準(zhǔn)字”按 70%比例賠付） 保險方案 ——保險責(zé)任免除 23. 各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等； 24. 被保險人（主要指新入司員工、家屬）在保險有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用； 25. 被保險人（員工公務(wù)出境除外）在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用； 26. 檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的； 27. 代配藥、外配藥、代診的醫(yī)療費；（注：就診費用對應(yīng)病歷中寫明為代診、代配藥即判斷為免除責(zé)任） 28. 無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥、取藥或檢查的；（注：就診費用對應(yīng)病歷中沒有寫病史，即判斷為免除責(zé)任。直接寫藥品等非疾病診斷內(nèi)容，也屬于無相關(guān)主述、疾病診斷的病史） 29. 索賠時未與醫(yī)療發(fā)票同時提供電腦打印的費用明細(xì)清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的； 30. 上海地區(qū)及北京地區(qū)投保時告知有醫(yī)保人員未使用社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄟM行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進行索賠的 （被保險人出差無法使用社?？ɑ蜥t(yī)保卡、無社保卡或醫(yī)?？ǖ谋槐ｋU人該項不作為除外責(zé)任）； 31. 2023年 1月 1日前已患重大疾病的被保險人，重大疾病責(zé)任免除； 32. 被保險人患精神病、精神分裂癥所導(dǎo)致的意外保險事故； 33. 被保險人以捐獻身體器官為目的的醫(yī)療行為； 34. 被保險人支出的醫(yī)療費用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?(肇事者逃逸或無賠償能力的除外 )。 保險方案 ——保險責(zé)任免除 員工境外公務(wù)行李物品損失險責(zé)任免除： 動植物； 金銀、珠寶飾物、文物、鑰匙、毛皮飾物、槍械、軟件、音響或圖片等錄制器材及輔助設(shè)備。 文件、帳冊、圖紙、證件（不包括旅行證件）、銀行卡、有價證券、票據(jù)、技術(shù)資料及其他不易鑒定價值財產(chǎn)； 運動器械、交通運輸工具及其部件； 眼鏡、隱形眼鏡、助聽器、假肢、假牙或牙橋； 易腐易耗物品； 職業(yè) /專業(yè)用器械； 樂器、藝術(shù)品、古董、家具、收藏品； 錄制于磁帶、記錄卡、磁盤或其他類似設(shè)備上的數(shù)據(jù)的遺失； 被保險人因下列活動造成的財產(chǎn)損失不予賠付：從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動； 被保險人的違法、過失行為； 發(fā)生未經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定或無外來明顯痕跡的盜竊、搶劫所致財產(chǎn)損失。 保險方案 ——就診醫(yī)院規(guī)定 一． 南京地區(qū)、成都地區(qū)、青島地區(qū)就診醫(yī)院見指定醫(yī)院清單（附件三）。 二． 北京地區(qū)就診醫(yī)院： 三． 員工需持本人醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保定點公立醫(yī)院就診（理賠時必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請辦理）； 四． 員工家屬： 五． 持醫(yī)保卡就診，需在醫(yī)保定點公立醫(yī)院就診（理賠時必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請辦理）； 六． 無醫(yī)?？ň驮\，需在保險公司指定醫(yī)院清單中擇醫(yī)就診。 七． 上海地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：醫(yī)保定點公立醫(yī)院。 八． 除上述以外地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：二級以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院。 九． 就診時應(yīng)遵守各地醫(yī)保規(guī)定，如上海地區(qū)及北京地區(qū)必須使用社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ?。 一○． 注： 對于二、三、四的醫(yī)院規(guī)定中：不包括武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、特需病區(qū)、特需病房和合資、獨資病房（醫(yī)院）、外設(shè)門診部等治療以及在非保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；也不包括作為診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。（清單中列明的除外。） 保險方案 ——門急診理賠藥量規(guī)定 門急診理賠藥量規(guī)定： 急診小于 7天； 門診小于 14天，包括中藥； 慢性病（高血壓、心臟病、糖尿?。┬∮谝粋€月 注：藥量超過上述規(guī)定所產(chǎn)生的費用不屬于保險范圍，保險公司將不再理賠超過藥量的部分。 目 錄 注意事項 保險事項辦理 保險事故理賠舉例 保險服務(wù) 2023年度保險方案 前言 2023與 2023保險的調(diào)整項目 理賠案例介紹 案例一 某員工因突患心臟病到保險公司指定醫(yī)院看了一次門診，花費現(xiàn)金 920元，其中全額自費項（無“國藥準(zhǔn)字”自費藥） 200元。經(jīng)診斷需住院手術(shù)，住院期間共花費 8500元，其中醫(yī)保結(jié)算 5270元，自費項合計 800元（無“國藥準(zhǔn)字”自費藥） 。出院后又復(fù)診了一次，共花費 360元，其中自費項為 300元（自費項中 260元為“國藥準(zhǔn)字”藥品費）。 問該員工共可獲得多少理賠金？ 答：第一次門診醫(yī)療理賠金： （總費用 部分自費費用 全額自費費用 起付線） *90% =（ 920200300） *90378元 住院醫(yī)療理賠金：總費用 部分自費費用 全額自費費用 =85005270800=2430元 第二次門診醫(yī)療理賠金： （總費用 全額自費費用） *90% +國藥準(zhǔn)字自費藥 *70% =（ 360300） *90260*70236元 該員工共可獲得理賠金： 378+2430+236=3044元 理賠案例介紹 案例二 某員工騎摩托車轉(zhuǎn)彎時，與一輛轎車發(fā)生碰擦，導(dǎo)致腿部擦傷。交警認(rèn)定員工和轎車駕駛員各付 50％的責(zé)任。事后，員工到醫(yī)院進行治療，共花費 2600元，其中自費項 270元（無“國藥準(zhǔn)字”自費藥） 。問：該員工共可理賠多少元？ 答：交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療屬于意外醫(yī)療，不屬于醫(yī)保結(jié)算范圍，但該員工可以申請意外醫(yī)療理賠。因為員工和對方各有 50％的責(zé)任，所以醫(yī)療費用的一半應(yīng)由對方承擔(dān)，保險公司按約定方式理賠（詳見注意事項 6）。 理賠金 ＝（醫(yī)療總費用－部分自費項－自費項－對方承擔(dān)費用） *50% ＝（ 2600－ 270 － 2600/2） *50% ＝ 515元 該員工共可獲得理賠金： 515元。 理賠案例介紹 案例三 某女員工（參加青島醫(yī)保），于 2023年度 3月建立孕產(chǎn)婦保健手冊后，產(chǎn)前檢查共花費 2023元，其中自費項 800元（自費項中 40元為“國藥準(zhǔn)字”藥品費）。在 2023年 11月分娩時共花費 7000元，其中自費項 1160元（自費項中360元為“國藥準(zhǔn)字”藥品費），醫(yī)保結(jié)算 2300元。該員工所有的檢查和分娩都是在青島地區(qū)。問：該員工共可理賠多少元？ 答：產(chǎn)檢和分娩理賠金 =（產(chǎn)檢總費用 產(chǎn)檢自費費用 +自費藥（ “國藥準(zhǔn)字” ） *70% ） +（分娩總費用 自費費用 醫(yī)保結(jié)算費用 +自費藥（ “國藥準(zhǔn)字” ）*70%） 即：（ 2023800+40*70%） +（ 700011602300+360*70%） =5020元 該員工的理賠金額大于保額 5000元，按理賠金額給付，所以獲得的理賠金額為5000元。 案例四 某員工體檢時發(fā)現(xiàn)胃部有腫塊，經(jīng)醫(yī)院再次檢查后確診為胃部惡性腫瘤，馬上進行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后病理切片報告