【文章內(nèi)容簡介】 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。 要點 術(shù)前討論制度 特殊要求 —— 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔任主刀醫(yī)師 。 要點 術(shù)前討論制度 流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 手術(shù)風險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從； 科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見； 綜述（主持人總結(jié)）意見內(nèi)容不全面，僅一句話 ,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準備完善 :心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前 4項、凝血 4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風險評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等； 根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風險； 術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)； 符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。 履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注 目的 —— 總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成 功率，降低臨床死亡率 討論時限 —— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在 24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進行討論 主持人與參加人 —— 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科組織派人參加 。 要點 死亡病例討論制度 討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 死亡討論內(nèi)容 —— 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 。 討論記錄 —— 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 要點 死亡病例討論制度 死亡病例全院大討論 —— 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥ 2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。 要點 死亡病例討論制度 參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確； 除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高； 討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責任的態(tài)度； 討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責任醫(yī)師、責任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當。沒有達到討論之目的； 履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧； 死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責任及行政責任； 死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中； 死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。 履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理 工作晝夜連續(xù)進行的 一項重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 要點 值班與交接班制度 醫(yī)師交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前 15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認， (雙簽名）次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 要點 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 每班必須按時交接班，接班者提前 510分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。 要點 值班與交接班制度 護理值班、交接班制度 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。（本院存在問題） 要點 值班與交接班制度 護理交接班內(nèi)容及要求 手術(shù)分級管理制度 目 的 —— 確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 ,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級 —— 依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度分為四級： 四級手術(shù)： 技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。 三級手術(shù)： 技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。 二級手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。 一級手術(shù)： 技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度 要 點 手術(shù)醫(yī)師分級 —— 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 高年資住院醫(yī)師 :從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上。 主治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上。 副主任醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)。 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。 要 點 手術(shù)分級管理制度 各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成 10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)教科批準） 低年資住院醫(yī)師 ：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師 ：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 主治醫(yī)師 ：可主持二級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師 ：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。 副主任醫(yī)師 ：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師 ：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 主任醫(yī)師 ：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 資深主任醫(yī)師 ：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)。 要 點 手術(shù)分級管理制度 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 —— 正常手術(shù) ：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 特殊手術(shù) ：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向