【文章內(nèi)容簡介】 （ 1） 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （ 2） 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （ 3） 高風(fēng)險手術(shù)； （ 4） 本單位新開展的手術(shù)； （ 5） 可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術(shù)； （ 6） 被手術(shù)者系外賓 ， 華僑 ， 港 、 澳 、 臺同胞 ， 特殊人士等； （ 7） 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者 、 異地行醫(yī)必須按 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù) 。 十一、會診制度 （ 一 ） 醫(yī)療會診包括：急診會診 、 科內(nèi)會診 、 科間會診 、全院會診 、 院外會診等 。 （ 二 ） 急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室 ， 相關(guān)科室在接到會診通知后 ， 應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位 。 會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間 （ 具體到分鐘 ） 。 （ 三 ） 科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次 ， 全科人員參加 。主要對本科的疑難病例 、 危重病例 、 手術(shù)病例 、 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診 。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集 。 會診時由主管醫(yī)師報告病歷 、 診治情況以及要求會診的目的 。 通過廣泛討論 ， 明確診斷治療意見 ， 提高科室人員的業(yè)務(wù)水平 。 （ 四 ） 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍 ， 需要其他?？茀f(xié)助診療者 ， 需行科間會診 。 科間會診由主管醫(yī)師提出 ， 填寫會診單 ， 寫明會診要求和目的 ， 經(jīng)科主任同意后送交被邀請科室 。 應(yīng)邀科室應(yīng)在 48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診 。 會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同 ， 介紹病情 ， 聽取會診意見 。 會診后要填寫會診記錄 。 （ 五 ） 全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者 、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診 。 全院會診由科室主任提出 ， 報醫(yī)務(wù)部門同意或由醫(yī)務(wù)部門指定并決定會診日期 。 會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要 、 會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部門 ， 由其通知有關(guān)科室人員參加 。會診時由醫(yī)務(wù)部門或申請會診科室主任主持召開 ， 業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納 ，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見 。 主管醫(yī)師認真做好會診記錄 ， 并將會診意見摘要記入病程記錄 。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例 、醫(yī)療糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性 、 回顧性 、借鑒性的總結(jié)分析和討論 ， 原則一年舉行 ≥2次 ， 由醫(yī)務(wù)部門主持 ， 參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。 （ 六 ） 院外會診 。 邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診 ， 須按照衛(wèi)生部 《 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 》（ 衛(wèi)生部 42號令 ） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 十二、醫(yī)囑管理制度 ? 醫(yī)囑一般在上班后 2小時內(nèi)開出，嚴禁不看病人開醫(yī)囑，每項醫(yī)囑一個內(nèi)容 ? 轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改，用紅筆取消并簽名。 ? 醫(yī)師下醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。 ? 除搶救和手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦后在執(zhí)行。 ? 無遺囑時，護士一般不得對癥處理，于緊急情況時，可臨時給與必要的處理，并做好記錄，隨時報告。 醫(yī)囑管理制度 ? 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周護士長總查對一次。 ? 需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，交接班要交代清楚，并在護士值班記錄上標明。 十三、 306醫(yī)院“危急值”報告 制度 危急值是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要從醫(yī)技科室及時得到這種檢查結(jié)果，迅速給與有效地干預(yù)或治療，以抓住最佳的搶救時機，挽救患者的生命，所以把這種危及生命的檢查（驗）結(jié)果成為“危急值”預(yù)警信息。 ? 醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)危急值時，首先確認儀器設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確，監(jiān)測項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤，在確認無異常后進行上傳。 ? K+ ? NA + 120， 160 ? CL 80， 115 ? GLU ， 30 ? AMY 200 ? WBC ， 50 ? 特診科：腹腔積液、意思內(nèi)臟出血，大量心包積液、宮外孕、晚期妊娠。 ? 心電圖：心臟停播，急性心肌缺血心梗、致命性心律失常等 ? CT：嚴重腦出血，外傷、腦梗死、液氣胸、肺栓塞、消化道穿孔 ? 放射科：張力性氣胸、急性肺水腫、心包填塞等，嚴重骨關(guān)節(jié)損傷等。 ? 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、 ID、臨床診斷、檢查項目、檢查結(jié)果，報告者的科室、姓名、電話、報告時間、接收科室記錄人姓名、電話、報告時間、接收科室記錄人的姓名，記錄人通知臨床醫(yī)師的姓名和時間（分鐘）、備注等。 ? 主管醫(yī)師認為危急值與患者的臨床相符，應(yīng)在 30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取措施。 ? 主管醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)在 6 小時內(nèi)，在病程記錄中記錄結(jié)果集采取的相關(guān)措施。 十四、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 ? 醫(yī)療安全事件是指在診療活動和醫(yī)院運行中，由于管理不到位，診療失誤和過錯、醫(yī)藥和設(shè)備設(shè)施產(chǎn)品缺陷等原因，造成人身損害的事件，而非疾病本身造成的損害。 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為五級： ? I 潛在不良事件 ? II 無傷害 ? III 傷害 ? IV 重度傷害 ? V級 極重度傷害 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 報告 ? I、 II、 III級傷害由個填報單位直接填寫《醫(yī)療不良事件報告表》， III級事件先報告醫(yī)療值班室，在呈報《醫(yī)療不良事件報告表》 ； ? IV、 V級不良事件第一時間上報質(zhì)控辦或醫(yī)療值班室，并通知領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)事件解決情況填寫《醫(yī)療不良事件報告表》。 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 ? I、 II、 III級傷害由質(zhì)控辦核實，以科室為單位對質(zhì)量安全事件持續(xù)改進進行評判，每季度匯總分析，避免減少發(fā)生。 ? IV、 V 級事件由醫(yī)療質(zhì)量安全事件在質(zhì)控辦、醫(yī)療科的指導(dǎo)下進行處理，必要時由專家開展調(diào)查，處理完畢后及時上報上級行政部門處理結(jié)果。 十五、病歷書寫基本規(guī)范 ? 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的蚊子、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。 ? 病歷書寫是指通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 ? 用藍黑墨水、碳素墨水 ? 出現(xiàn)錯別字時可用雙劃線，保留原記錄清楚可辨。 病歷書寫基本規(guī)范 ? 病程記錄是指繼入院記錄后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 ? 首次病程是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生書寫的第一次病程，應(yīng)在 8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃。病危每天至少一次，病重 2天一次，一般三天一次。主治醫(yī)師 48小時內(nèi)查房。 病歷書寫基本規(guī)范 （ 一 ） 建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織 ， 完善醫(yī)院 “ 四級 ”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展 十 、 病歷書寫基本規(guī)范 工作 。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任 、 病案委員 （ 主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 ） 、 科護士長組成 。 負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查 。 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成 ， 負責對門診病歷 、 運行病歷 、 存檔病案等 ， 每月進行抽查評定 ， 并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容 ，進行量化管理 。 三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成 ， 負責對歸檔病歷的檢查 。 四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗 、責任心強的高級職稱的醫(yī) 、 護 、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成的的病案委員會 。 每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價 ，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查 ， 找出存在的問題 ， 提出提高病歷質(zhì)量的措施 。 （ 二 ） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和《 湖北省病歷書寫規(guī)范 （ 2023版 ）》 等相關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定 ， 注重對新分配 、 新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn) 。 （ 三 ） 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控 。 病歷中的首次病程記錄 、 術(shù)前談話 、 術(shù)前小結(jié) 、 手術(shù)記錄 、 術(shù)后 （ 產(chǎn)后 ） 記錄 、 重要搶救記錄 、 特殊有創(chuàng)檢查 、 麻醉前談話 、 輸血前談話 、 出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容 ， 應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。 手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫 ， 如第一助手為進修醫(yī)師 ， 須由本院醫(yī)師審查簽名 。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 新入院患者 ， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄 ， 一般患者每周應(yīng)有 2次主任醫(yī)師 （ 或副主任醫(yī)師 ） 查房記錄 ， 并加以注明 。 重危患者的病程記錄每天至少 1次 ， 病情發(fā)生變化時 ，