【正文】 （ 七 ） 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 2小時(shí)巡視患者 ， 觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情 ， 測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑 ， 正確實(shí)施治療 、 給藥措施； 根據(jù)患者病情 ， 正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 。 具備以下情況之一的患者 ， 可以確定為二級(jí)護(hù)理 : 病情穩(wěn)定 ， 仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者 。 （ 三 ） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則 ， 結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度 、 護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn) ， 保障患者安全 ， 提高護(hù)理質(zhì)量 。 每一份病歷中必須有 4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄 。 三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度 、 情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情 的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng) ， 學(xué)會(huì)自我控制 。 協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí) ， 在溝通前 ， 醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上 上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋 ， 避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理 。 （ 四 ） 醫(yī)患溝通的方法 溝通方法： 預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中 ， 如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人 ， 應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象 。 在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén) ， 組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證 ，簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū) 。護(hù)士在患者入院 2小時(shí)內(nèi) ， 向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知 ， 并記在護(hù)理記錄上 。 診療過(guò)程的溝通： 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況 、 主要治療措施 、 檢查的目的及結(jié)果 、 患者的病情及預(yù)后 、 某些治療可能引起的嚴(yán)重后果 、 藥物不良反應(yīng) 、 醫(yī)療藥費(fèi)情況等 ， 并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn) ， 回答問(wèn)題 ， 在增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療信心的 同時(shí) ， 使患者及家屬能夠?qū)Σ∏橛斜容^客觀全面的了解 ， 并能客觀的對(duì)待疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷 、 治療措施以及下一步治療方案等 。 十九、醫(yī)患溝通制度 （ 一 ） 醫(yī)患溝通的時(shí)間 院前溝通：門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí) ， 應(yīng)根據(jù)患者的既往史 、 現(xiàn)病史 、 體檢 、 輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷 ， 并征求患者的意見(jiàn) ， 爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解 。 （ 四 ） 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄 、 具體要求 、 轉(zhuǎn)科內(nèi)容應(yīng)包括： 一般項(xiàng)目 ， 轉(zhuǎn)科日期 、 姓名 、 年齡 、 入院日期和診斷 。 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送 。 （ 六 ） 新業(yè)務(wù) 、 新技術(shù)完成一定例數(shù)后 ， 科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié) ， 并向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交總結(jié)報(bào)告 ， 醫(yī)務(wù)部門(mén)召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議 ， 討論決定新業(yè)務(wù) 、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展 。 （ 三 ） 醫(yī)務(wù)部門(mén)組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證 ， 提出意見(jiàn) ， 報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施 。 輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)備案 。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí) ， 前一袋血輸盡后 ， 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器 ， 再接下一袋血繼續(xù)輸注 。 取回的血應(yīng)盡快輸用 ， 不得自行貯血 。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名 、 性別 、 病案號(hào) 、 門(mén)急診／病室 、 床號(hào) 、 血型 、 血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果 ， 以及保存血的外觀等 ， 準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí) ， 雙方共同簽字后方可發(fā)出 。 《 輸血治療同意書(shū) 》 入病歷 。 （ 四 ） 輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě) 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 ， 由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字 ， 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血 。 十六、臨床用血管理制度 根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 ， 特制定臨床用血審核制度 。外院的影像資料或病理資料 ， 如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí) ， 應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診 ， 寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn) ， 存于本院住院病歷中 。 對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄 。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （ 三 ） 加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控 。 三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成 ， 負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查 。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （ 一 ） 建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織 ， 完善醫(yī)院 “ 四級(jí) ”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展 十 、 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 工作 。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 ? 病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 ? IV、 V 級(jí)事件由醫(yī)療質(zhì)量安全事件在質(zhì)控辦、醫(yī)療科的指導(dǎo)下進(jìn)行處理，必要時(shí)由專家開(kāi)展調(diào)查，處理完畢后及時(shí)上報(bào)上級(jí)行政部門(mén)處理結(jié)果。 ? 主管醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)，在病程記錄中記錄結(jié)果集采取的相關(guān)措施。 ? K+ ? NA + 120， 160 ? CL 80， 115 ? GLU ， 30 ? AMY 200 ? WBC ， 50 ? 特診科：腹腔積液、意思內(nèi)臟出血，大量心包積液、宮外孕、晚期妊娠。 醫(yī)囑管理制度 ? 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次。 十二、醫(yī)囑管理制度 ? 醫(yī)囑一般在上班后 2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，嚴(yán)禁不看病人開(kāi)醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一個(gè)內(nèi)容 ? 轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，用紅筆取消并簽名。 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄 ， 并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄 。 （ 五 ） 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者 、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診 。 科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出 ， 填寫(xiě)會(huì)診單 ， 寫(xiě)明會(huì)診要求和目的 ， 經(jīng)科主任同意后送交被邀請(qǐng)科室 。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集 。 （ 二 ） 急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室 ， 相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后 ， 應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位 。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù) ， 須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論 ， 經(jīng)科主任簽字后 ， 報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)備案 ， 必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批 。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一 、 二 、 三類手術(shù) ， 在主任醫(yī)師指導(dǎo)下 ， 開(kāi)展四類手術(shù) 。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 （ 2） 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上 。 十、手術(shù)分級(jí)及分類管理與 審批制度 （ 一 ） 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求 ， 把手術(shù)分為四類： 一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單 ， 手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù) 。 （ 八 ） 理療科及針灸室 各種治療時(shí) ， 查對(duì)科別 、 病房 、 姓名 、 部位 、 種類 、劑量 、 時(shí)間 、 皮膚 。 發(fā)報(bào)告時(shí) ， 查對(duì)單位 。 發(fā)報(bào)告時(shí) ， 查對(duì)科別 、 病房 。 （ 五 ） 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí) ， 要查對(duì)科別 、 床號(hào) 、 姓名 、 檢驗(yàn)?zāi)康?。 （ 三 ） 藥房 配方時(shí) ， 查對(duì)處方的內(nèi)容 、 藥物劑量 、配伍禁忌 。 （ 二 ） 手術(shù)室 接患者時(shí) ， 要查對(duì)科別 、 床號(hào) 、 姓名 、 年齡 、 住院號(hào) 、 性別 、 診斷 、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位 （ 左 、 右 ） 。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （ 七 ） 每日晨會(huì) ， 值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告 ， 并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題 。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。 二線班醫(yī)師不能解決的困難 ， 應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理 。 （三）對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師 ， 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師 ， 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 。 ? 6急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、 ICU的患者的轉(zhuǎn)交接，必須有患者身份識(shí)別的具體措施。 ? 3 按規(guī)定使用腕帶標(biāo)識(shí)。 （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 （ 四 ） 在搶救危重癥時(shí) ， 必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案 ， 確保搶救工作及時(shí) 、 快速 、 準(zhǔn)確 、無(wú)誤 。 死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 （ 四 ） 死亡病例討論程序： 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄 。 五、死亡病例討論制度 （ 一 ）