【正文】 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。 查房內容 —— 及時修改實習醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟、分析各項輔助檢查結果的臨床意義。 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。 住院醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房 頻次 —— 1— 2次 /周，危重病人隨時檢查、重點查房。 主持人 —— 科主任或其指定人員 參加人員 —— 全科醫(yī)師、護士長、責任護士 查房內容 —— 對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量； 利用典型、特殊病例、進行教學查房； 聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結合臨床病例考核下級醫(yī)師 “ 三基 ” 知識。 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房 查房隊列示意圖 主查者 高級 高級 高級 高級 匯報者 總住院 中級 初級 護理人員 右側 左側 床頭 床尾 患者 三級醫(yī)師查房制度 查房時應注意事項 為保證查房秩序和查房質量，查房期間病區(qū)應保持安靜，不準探視，查房人員不應處理與查房無關的事項，手機應處于關機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。 三級醫(yī)師查房制度 流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應付檢查。 下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。 上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應對了事。 上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質內容。如： “ 上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。 ” 上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。 履行三級醫(yī)師查房制度應力戒 注 目 的 — 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 討論對象 — 疑難病例、入院一周內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例 要 點 疑難病例討論制度 主持人 — 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 參加人員 — 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。 頻次 — ≥ 2次 /月 要 點 疑難病例討論制度 主管醫(yī)師職責 —— 準備工作：整理完善有關材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。 病例討論記錄內容 —— 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度 要 點 對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情； 疑難病例討論目的不明確； 疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內涵質量不高； 參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）； 疑難病歷討論走過場，甚至應付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見； 記錄內容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術水平、人云亦云，無個人建樹； 綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結混為一談 。 綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見； 綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行 。 履行疑難病例討論制度應力戒 注 目 的 — 及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。 適用范圍 —— 遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作 一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理 搶救組織 —— 組織結構 —— 院內急救專家組 職責 —— 負責重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調度。 要求 —— 聽從指揮，服從安排，對因推諉、 延誤搶救造成不良后果，將追究當事人 的責任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分 。 院內急救專家組 要 點 危重病人搶救制度 應急報告 —— 當遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員 時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫(yī)務科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)務科或總值班應及時向業(yè)務副院長或院長或值班領導報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關科室投入搶救。 院辦公室應保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。 要 點 危重病人搶救制度 急救二線值班 —— 各科室均應按期安排急救“二線班”。 人員資質 ：責任心強、業(yè)務技術熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。 要 求 ：擔任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務科或總值班報告 。 要 點 危重病人搶救制度 危重搶救工作主持者 —— 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負責搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調高級職稱醫(yī)師參加搶救。 搶救記錄 —— 由責任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后 6小時內補記。對可能涉及糾紛者，應及時報告醫(yī)務科。 醫(yī)患溝通 —— 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。 要 點 危重病人搶救制度 搶救分工配合 —— 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應 。 要點 危重病人搶救制度 搶救注意事項 —— 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。 搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科或科主任 。 科主任 、 護士長應定期對搶救病例組織討論 ， 總結經(jīng)驗 ， 吸取教訓 ， 不斷提高危重病人搶救水平 。 要點 危重病人搶救制度 對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。 對危重病人信息源重視不夠，反應不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內容。 值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 醫(yī)生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關專業(yè)會診救治。 科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應遲鈍，到位不及時。 醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補記不及時。 履行危重病人搶救制度應力戒 注 醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 1會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。 1搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 1醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。 1醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。 1醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為 Ⅱ 級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。 1科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。 履行危重病人搶救制度應力戒 注 是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一 討論對象 —— 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術時，必須進行術前討論 。 主持人及參加人 —— 中型手術由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。 大型較復雜疑難和新開展手術應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。 要點 術前討論制度 討論內容 ——