【正文】 肥西縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2023年 8月 2 2 核心制度 ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 疑難病例討論制度 ? 會(huì)診制度 ? 危重患者搶救制度 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 查對(duì)制度 ? 交接班制度 ? 臨床用血審核制度 ? 死亡病例討論制度 ? 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 ? 分級(jí)護(hù)理制度 ? 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)審批和管理制度 ? 處方管理制度 ? 醫(yī)患溝通制度 ? 手術(shù)安全核查制度 3 3 首診負(fù)責(zé)制度 ? 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 ? 首診醫(yī)師重點(diǎn)工作：病史采集、體檢、進(jìn)行必要輔助檢查、處置、寫(xiě)病歷。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 ? 首診醫(yī)師必須做好交接班記錄。 4 4 首診負(fù)責(zé)制度 ? 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉 . 一、門診科室首診負(fù)責(zé)制 ? （一）門診醫(yī)師應(yīng)熱情接待每位病人，詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查、做到合理檢查、合理治療、合理用藥，保證病人的基本醫(yī)療需求。 ? （二）對(duì)疑難、復(fù)雜、科室間的臨界病人，首診科室應(yīng)首先進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、撰寫(xiě)門診病歷、進(jìn)行初步處理并作出初步診斷，邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或請(qǐng)其就診它科，如果主治及以下醫(yī)師不能作出初步診斷應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師診視后方能轉(zhuǎn)它科就診，如患者患有首診科室危及生命的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)立即將患者收入本科室先進(jìn)行救治然后方請(qǐng)多科會(huì)診。 ? （三）因一種癥狀近期內(nèi)在門診就診 3次及以上仍未做出診斷者，第 4次接診醫(yī)師應(yīng)向患者建議并提出多科會(huì)診或住院確診，并做記錄于門診病歷。 ? （四）因掛錯(cuò)號(hào)或護(hù)士分診的失誤，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待患者，經(jīng)初步詢問(wèn)病史后，可建議患者就診相關(guān)科室，以減少患者多次掛號(hào)。 ? （五）會(huì)診科室必須安排高年主治以上的醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)真檢查后，如不屬本科疾病，應(yīng)寫(xiě)好會(huì)診記錄和擬診意見(jiàn)，介紹回原首診科室進(jìn)一步檢查處理。 ? （ 六）對(duì)涉及到兩科及以上疾病的患者，如需住院治療，應(yīng)以危及生命的主要體征或主要疾病的科室收住院，如有爭(zhēng)議，由門診部主任或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)根據(jù)病情決定收治科室，其它相應(yīng)疾病由相關(guān)科室主動(dòng)診治?？剖也坏镁苁詹∪耍惨蚓苁赵斐傻尼t(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。值急診班的科室必須預(yù)留床位。 ? （七）凡因擅離崗位，敷衍馬虎，不負(fù)責(zé)任，推諉病人，相互扯皮而造成醫(yī)療糾紛或投訴，要追究當(dāng)事者責(zé)任。 急診首診負(fù)責(zé)制 ? 一）一般急診病人 ,參照門診科室首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行 ,由分診臺(tái)值班護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)生。 ? （二）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般性搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師急會(huì)診，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及已施行的搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。 ? 二）如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院醫(yī)療總值班匯報(bào)，以便調(diào)集相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。由急救中心醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，當(dāng)病員到達(dá)后，以其中年資、職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救 ? 三 所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚，做好醫(yī)患溝通工作。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治，如有爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)科（或總值班）根據(jù)病情決定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 ? 四、各有關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推諉病人、拖延救治在執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。因違反首診負(fù)責(zé)制而引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任 。 14 14 會(huì)診制度 15 15 會(huì)診制度 急診會(huì)診 門診會(huì)診 病房會(huì)診 全院會(huì)診 院外會(huì)診等 醫(yī)療會(huì)診包括以下幾種會(huì)診方式 （ 我院醫(yī)師外出會(huì)診） 16 ? 凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并注明“急”字（注明時(shí)間，具體到分秒） ? 并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10分鐘 內(nèi)到位；（緊急搶救 5分鐘到位） ? 會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 會(huì)診制度 — 急診會(huì)診 會(huì)診制度 17 ? 根據(jù)病情，由首診科室住院總以上醫(yī)師復(fù)核簽字提出； ? 對(duì)病情復(fù)雜，已在門診接診 2次以上未確診或比較重者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同患者前往會(huì)診科室，并與會(huì)診醫(yī)師交流，不得叫患者另行掛號(hào)。 會(huì)診制度 — 門診會(huì)診 會(huì)診制度 會(huì)診制度 — 病房會(huì)診 （科間） ? 根據(jù)病情，由首診科室住院總以上醫(yī)師復(fù)診提出會(huì)診要求。 ? 接受會(huì)診的科室應(yīng)由本科住院總以上醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在會(huì)診單上并簽名 18 會(huì)診制度 19 19 3 會(huì)診制度 — 病房會(huì)診（科間） 注重會(huì)診質(zhì)量，明確會(huì)診目的 會(huì)診時(shí) 主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同 ，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。 會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象 —— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 —— 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。 要 求 —— 準(zhǔn) 備： 會(huì)診科室提前 12天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人： 醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)教科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 記 錄： 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。 全院會(huì)診制度 4 會(huì)診制度 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定 》 會(huì)診對(duì)象 —— 本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 —— 科主任；填寫(xiě) 《 會(huì)診邀請(qǐng)函 》 報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。 要求 —— 《 會(huì)診邀請(qǐng)函 》 ，除寫(xiě)明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì) 診目的及要求外，還應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前 與患方談妥。 ， 認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。 院外會(huì)診制度 5 會(huì)診制度 外出會(huì)診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定 》 會(huì)診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形 —— 不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請(qǐng)程序 —— 外院必須提供單位介紹及會(huì)診書(shū)面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)教科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛 —— 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會(huì)診制度 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。 申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。 住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 注 會(huì)診制度 注 會(huì)診對(duì)象：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序：全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。 要求 1 準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 2 主持人：醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 3 記錄 ：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由 會(huì)診相關(guān)管理 查房形式 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次 —— 1— 2次 /周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。 參加人員 —— 主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員 查房?jī)?nèi)容 —— 解決疑難、危重病例的診斷治療問(wèn)題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃； 審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 聽(tīng)取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見(jiàn)，解決問(wèn)題。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次 —— 1次 /日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。 參加人員 —— 主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng) 查房?jī)?nèi)容 —— 對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。 危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。 組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。 每周一次常見(jiàn)病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。 簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。 聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員及患者意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 主治醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度