【正文】 醫(yī)院醫(yī)療核心制度解讀與 執(zhí)行本院醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度病例討論制度 會(huì)診制度危 重病人搶救制度 手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師值班與交接班制度 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度用血審核制度 查對(duì)制度 醫(yī)患溝通制度 護(hù)理分級(jí)制度住院病歷書寫規(guī)范與管理制度門診病歷及處方書寫規(guī)范與管理制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、第 1次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。二、非急、危、重病人，如診斷明確，首診醫(yī)師應(yīng)積極治療或提出處理意見；診斷尚未明確的病人應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三、對(duì)急、危、重病人的處理（一）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（二）首診醫(yī)師應(yīng)積極負(fù)責(zé)實(shí)施搶救，并同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或科主任主持搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室急會(huì)診并報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。（三）急、危、重癥病人如需輔助檢查或住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。（四）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需轉(zhuǎn)院者，按 《 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度》執(zhí)行并對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。（五）多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度四、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。六、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病人移交接班醫(yī)師，把病人的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。首診醫(yī)師在處理病人，特別是急、危、重病人時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定病人收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。七、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師診療體系，實(shí)行科主任（正、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、科主任（正、副主任醫(yī)師）每周查房 2次，查房應(yīng)有住院醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房每日 1次，查房應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對(duì)所管病人實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早中晚查房。三、對(duì)急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任（正、副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。三級(jí)醫(yī)師查房制度四、對(duì)新入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即診治病人，主治醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)查看病人并提出處理意見，科主任（正、副主任醫(yī)師）應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看病人并對(duì)病人的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。新入院急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并積極處理，上級(jí)醫(yī)師迅速查看病人并對(duì)病人的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，住院醫(yī)師在 6小時(shí)內(nèi)完成查房記錄。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。科主任（正、副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示 三級(jí)醫(yī)師查房制度六、查房?jī)?nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽病人的陳述；檢查病歷；了解病人病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（三）科主任（正、副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定病人出院、轉(zhuǎn)院等。三級(jí)醫(yī)師查房制度七、每周六上午為全院各科室大查房時(shí)間，院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。病例討論制度l 疑難病例討論會(huì)l 術(shù)前病例討論會(huì)l 死亡病例討論會(huì)l 臨床病例（病理）教學(xué)討論會(huì)病例討論制度 — 疑難病例討論一、凡遇疑難病例、入院 3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論。 710天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部并同時(shí)開展院級(jí)疑難病例討論會(huì)。二、疑難病例討論會(huì)由科主任（正、副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于 “疑難危重病例討論記錄本 ” 中和病程記錄中。記錄內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析、預(yù)后評(píng)估等。 病例討論制度 — 術(shù)前病例討論一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)