醫(yī)院醫(yī)療核心制度解讀(已修改)
2025-02-16 20:47 本頁面
【正文】 醫(yī)院醫(yī)療核心制度解讀與 執(zhí)行本院醫(yī)療核心制度首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度病例討論制度 會診制度危 重病人搶救制度 手術分級管理制度醫(yī)師值班與交接班制度 醫(yī)療技術準入制度 手術安全核查制度 手術風險評估制度用血審核制度 查對制度 醫(yī)患溝通制度 護理分級制度住院病歷書寫規(guī)范與管理制度門診病歷及處方書寫規(guī)范與管理制度首診醫(yī)師負責制度一、第 1次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。二、非急、危、重病人，如診斷明確，首診醫(yī)師應積極治療或提出處理意見；診斷尚未明確的病人應在對癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。 首診醫(yī)師負責制度三、對急、危、重病人的處理（一）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。（二）首診醫(yī)師應積極負責實施搶救，并同時通知上級醫(yī)師或科主任主持搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室急會診并報告醫(yī)務部組織會診。（三）急、危、重癥病人如需輔助檢查或住院，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。（四）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院；因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需轉院者，按 《 轉院、轉科制度》執(zhí)行并對病人的去向或轉歸進行登記備查。（五）多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)師負責制度四、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務部或總值班協(xié)調解決，不得推諉。六、首診醫(yī)師下班前，應將病人移交接班醫(yī)師，把病人的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。首診醫(yī)師在處理病人，特別是急、危、重病人時，有組織相關人員會診、決定病人收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。七、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師診療體系，實行科主任（正、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、科主任（正、副主任醫(yī)師）每周查房 2次，查房應有住院醫(yī)師、病區(qū)護士長和相關人員參加；主治醫(yī)師查房每日 1次，查房應有住院醫(yī)師和相關人員參加。住院醫(yī)師對所管病人實行 24小時負責制，實行早中晚查房。三、對急危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任（正、副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。三級醫(yī)師查房制度四、對新入院病人，住院醫(yī)師應立即診治病人，主治醫(yī)師應在 24小時內查看病人并提出處理意見，科主任（正、副主任醫(yī)師）應在 48小時內查看病人并對病人的診斷、治療、處理提出指導意見。新入院急危重病人，住院醫(yī)師應立即請示上級醫(yī)師并積極處理，上級醫(yī)師迅速查看病人并對病人的診斷、治療、處理提出指導意見，住院醫(yī)師在 6小時內完成查房記錄。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題?？浦魅危ㄕ?、副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示 三級醫(yī)師查房制度六、查房內容：（一）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽病人的陳述；檢查病歷；了解病人病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（三）科主任（正、副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危病人的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定病人出院、轉院等。三級醫(yī)師查房制度七、每周六上午為全院各科室大查房時間，院領導以及相關職能部門負責人參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。病例討論制度l 疑難病例討論會l 術前病例討論會l 死亡病例討論會l 臨床病例（病理）教學討論會病例討論制度 — 疑難病例討論一、凡遇疑難病例、入院 3天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織科內疑難病例討論。 710天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重應報告醫(yī)務部并同時開展院級疑難病例討論會。二、疑難病例討論會由科主任（正、副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、經(jīng)管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于 “疑難危重病例討論記錄本 ” 中和病程記錄中。記錄內容包括：病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析、預后評估等。 病例討論制度 — 術前病例討論一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術
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