【正文】 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度 儀隴縣婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科 ? 一、 首診負(fù)責(zé)制度 ? 二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 三、 疑難病例討論制度 ? 四、 醫(yī)療會(huì)診制度 ? 五、 危重患者搶救制度（孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度） ? 六、 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 七、 術(shù)前討論制度 ? 八、 醫(yī)療查對(duì)制度 ? 九、 死亡病例討論制度 ? 十、 醫(yī)生值班交接班制度 ? 十一、分級(jí)護(hù)理制度 ? 十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ? 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 ? 十四、臨床用血審核管理制度 ? 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 十六、危急值報(bào)告制度 ? 十七、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度 ? 十八、新生兒安全制度 ? 十九、抗菌藥物分級(jí)管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? （一）首診負(fù)責(zé)制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。 （二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時(shí)規(guī)范記錄書寫病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。按規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄后方可離開。 ? （四）對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)一面組織搶救，一面請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；要轉(zhuǎn)院者，需科主任會(huì)診同意并安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，同時(shí)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系。 （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? （一）醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 每周至少 1次 ；主治醫(yī)師查房 每日至少1次 。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 （三）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院半小時(shí)內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi) 查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi) 查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 ? （四）對(duì)危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請(qǐng)求，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應(yīng)臨時(shí)查房，新入院的病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。 （五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 ? （六）查房?jī)?nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 ? （七）下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)認(rèn)真修改并簽字。 （八）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時(shí)研究解決。 三、疑難危重病例討論制度 ? 凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。根據(jù)相關(guān)規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。 ? （一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重復(fù)雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染組織搶救仍未脫離危險(xiǎn)、涉及重大凝難手術(shù)或需要再次手術(shù)治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議或有爭(zhēng)議傾向的，以及其他需要討論的病例。 （二）凝難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖夷y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。幾個(gè)科室或院內(nèi)凝難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。參加人員要進(jìn)行認(rèn)真討論，盡早明確診斷，提出合理治療方案。 ? （三）舉行凝難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細(xì)介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)凝點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題。參加討論的人員應(yīng)針對(duì)病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。最后由主持人總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。 （四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 ? （五）院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)分院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。 四、醫(yī)療會(huì)診制度 ? （一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等，凡遇凝難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 （二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 （三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 ? （四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 （五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)療部長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 ? （六）院外會(huì)診 :本院一時(shí)不能診治的凝難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上的人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷資料，陪同病員到外院會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 ? （七）護(hù)理會(huì)診：本科不能解決的護(hù)理問題，需要其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部申請(qǐng)，由護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診原則上不超過 2448小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。 ? （八）應(yīng)邀外出會(huì)診：按醫(yī)師外出會(huì)診制度管理。 五、危重患者搶救制度 ? （一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科室值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 ? （二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 ? （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽字。并將存根聯(lián)留病歷保存。 （四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，且醫(yī)護(hù)記錄相互印證吻合。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)記錄時(shí)間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 （七）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 （八）每科每日需留有 1— 2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時(shí)使用。 孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶救登記本，轉(zhuǎn)運(yùn)與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等。 二、熟練掌握高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點(diǎn)掌握妊娠及分娩并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)科出血、休克、 DIC、羊水栓塞、嚴(yán)重感染等）、妊娠合并癥（心臟病、肝臟病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、外科合并癥等）、妊娠合并性傳播疾病 /艾滋病以及新生兒急救的基礎(chǔ)理論。重點(diǎn)掌握高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及急危重癥搶救知識(shí)，搶救藥物藥理及藥物代謝動(dòng)力學(xué)等搶救原則和基本知識(shí)。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識(shí)別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識(shí)別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救及監(jiān)護(hù)技能等。 三、急救小組醫(yī)護(hù)人員須具備國(guó)家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)人員須具有國(guó)家認(rèn)可婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產(chǎn)士資格，并取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》。 四、急救的產(chǎn)科人員配備應(yīng)與所承擔(dān)的業(yè)務(wù)量相適應(yīng)。高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)人員比例適宜。 五、急救藥品按四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件的要求準(zhǔn)備。 六、建立與轄區(qū)轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。 七、在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。急救中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點(diǎn)標(biāo)識(shí)。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動(dòng)搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)。 九、危重孕產(chǎn)婦到達(dá)產(chǎn)科