【正文】 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度 儀隴縣婦幼保健院 醫(yī)務科 ? 一、 首診負責制度 ? 二、 三級醫(yī)師查房制度 ? 三、 疑難病例討論制度 ? 四、 醫(yī)療會診制度 ? 五、 危重患者搶救制度（孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度） ? 六、 手術分級管理制度 ? 七、 術前討論制度 ? 八、 醫(yī)療查對制度 ? 九、 死亡病例討論制度 ? 十、 醫(yī)生值班交接班制度 ? 十一、分級護理制度 ? 十二、新技術、新業(yè)務準入管理制度 ? 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 ? 十四、臨床用血審核管理制度 ? 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 十六、危急值報告制度 ? 十七、醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件制度 ? 十八、新生兒安全制度 ? 十九、抗菌藥物分級管理制度 一、首診負責制度 ? （一）首診負責制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作均應承擔責任的制度。 （二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時規(guī)范記錄書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。按規(guī)定履行相應報告制度。 （三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄后方可離開。 ? （四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應一面組織搶救，一面請相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應接過患者按首診醫(yī)師的責任進行搶救。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；要轉(zhuǎn)院者，需科主任會診同意并安排醫(yī)務人員護送，同時與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系。 （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級醫(yī)師查房制度 ? （一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 每周至少 1次 ；主治醫(yī)師查房 每日至少1次 。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。 （三）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院半小時內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應在 48小時內(nèi) 查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72小時內(nèi) 查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 ? （四）對危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應臨時查房，新入院的病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。 （五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 ? （六）查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 ? （七）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的指示應當及時準確記錄，上級醫(yī)師應及時認真修改并簽字。 （八）院領導及職能科室，應有計劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時研究解決。 三、疑難危重病例討論制度 ? 凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。根據(jù)相關規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。 ? （一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重復雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染組織搶救仍未脫離危險、涉及重大凝難手術或需要再次手術治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭議或有爭議傾向的，以及其他需要討論的病例。 （二）凝難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可幾個科室聯(lián)合舉行?？剖夷y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員參加。幾個科室或院內(nèi)凝難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。參加人員要進行認真討論，盡早明確診斷，提出合理治療方案。 ? （三）舉行凝難危重病例討論前應充分做好準備工作。主管醫(yī)師須事先將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點凝點及重點要解決的問題。參加討論的人員應針對病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。最后由主持人總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。 （四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 ? （五）院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時分院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。 四、醫(yī)療會診制度 ? （一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等，凡遇凝難病例，應及時申請會診。 （二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在 10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 （三）科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 ? （四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 （五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或醫(yī)療部長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 ? （六）院外會診 :本院一時不能診治的凝難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上的人員前往會診。會診由申請科室主任主持。必要時，攜帶病歷資料，陪同病員到外院會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 ? （七）護理會診：本科不能解決的護理問題，需要其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部申請，由護理部負責會診組織協(xié)調(diào)工作，護理會診原則上不超過 2448小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。 ? （八）應邀外出會診：按醫(yī)師外出會診制度管理。 五、危重患者搶救制度 ? （一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科室值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救時，應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 ? （二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。 ? （三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人簽字。并將存根聯(lián)留病歷保存。 （四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘，且醫(yī)護記錄相互印證吻合。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 （五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 （六）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，所有緊急口頭醫(yī)囑應隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 （七）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。 （八）每科每日需留有 1— 2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。 孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶救登記本，轉(zhuǎn)運與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務培訓登記本等。 二、熟練掌握高危妊娠的基礎理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)科出血、休克、 DIC、羊水栓塞、嚴重感染等）、妊娠合并癥（心臟病、肝臟病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、外科合并癥等）、妊娠合并性傳播疾病 /艾滋病以及新生兒急救的基礎理論。重點掌握高危孕產(chǎn)婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學等搶救原則和基本知識。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術，心肺腦復蘇，各種監(jiān)護技術及其結(jié)果的識別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應用，新生兒窒息復蘇技能，轉(zhuǎn)運途中搶救及監(jiān)護技能等。 三、急救小組醫(yī)護人員須具備國家認可的醫(yī)學專業(yè)學歷、相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)人員須具有國家認可婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產(chǎn)士資格，并取得《母嬰保健技術服務考核合格證》。 四、急救的產(chǎn)科人員配備應與所承擔的業(yè)務量相適應。高級、中級、低級人員比例適宜。 五、急救藥品按四川省助產(chǎn)技術服務機構(gòu)基本條件的要求準備。 六、建立與轄區(qū)轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。 七、在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。急救中心內(nèi)設有醒目的急救通道和搶救地點標識。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉(zhuǎn)運。 九、危重孕產(chǎn)婦到達產(chǎn)科