【正文】 十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度 高陵縣榆楚衛(wèi)生院 2023年 十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度 ? 一、首診負(fù)責(zé)制度 . 二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 ? 三、三級(jí)醫(yī)師查房制 ? 四、疑難病例討論制度 ? 五、會(huì)診制度 ? 六、危重患者搶救制度 ? 七、死亡病例討論制度 ? 八、術(shù)前病例討論制度 ? 九、手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 十、查對(duì)制度 ? 十一、值班交接班制度 ? 十二、醫(yī)患溝通制度 ? 十三、臨床輸血管理制度 ? 十四、分級(jí)護(hù)理制度 ? 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ? 十六、病例書(shū)寫(xiě)管理制度 ? 十七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? 一、 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診負(fù)責(zé)是指醫(yī)師對(duì)所接診病人的 檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、病情告知 等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由拒絕診治患者。 ? 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，并及時(shí)請(qǐng) 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師 會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 ? 三、 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救 。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。診斷明確須住院治療的急、危、重癥患者，必須及時(shí)收入院，如本院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 ? 四、如遇危重病人須搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? 五、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 ? 六、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 ? 七、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。 ? 八、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。 二、首問(wèn)制度 ? 一、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢(xún)問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。 ? 二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面詢(xún)問(wèn)回答、回答電話(huà)咨詢(xún)、受理來(lái)信來(lái)訪(fǎng)。 ? 三、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其實(shí)是是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到行管部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)， ? 四、具體要求： ? ，要立即給予答復(fù)。 ? ，需立即請(qǐng)示本科室領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。 ? 、本人職責(zé)范圍的問(wèn)題，不得推諉，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)科室，直到有人接待。 ? ，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。 ? 五、全體工作人員要認(rèn)真執(zhí)行好“首問(wèn)負(fù)責(zé)制度” ,凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)患關(guān)系緊張或其他情況，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。 三、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 一、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度 ? 12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院一周內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)有副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師堅(jiān)持查房。 ? 、審查新入院級(jí)危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。 ? 、病例及護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 ? 、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 ? 、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決的方法或建議，以提高管理水平。 三、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 二、主治醫(yī)師查房制度 ? ，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師。住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院 48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。 ? ，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。 ? ，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 ? 4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 ? ，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。 ? 、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 ? ，詳細(xì)了解診療制度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀(guān)察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。 三、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病例首頁(yè)并簽字。 ? 、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題 ? 、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 ? 三、住院醫(yī)師查房制度 ? ，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次， 危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)， 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。 ? 、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 ? ，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。 ? 、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。 ? 、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。 ? ，介紹病情或報(bào)告病例。 三、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 四、查房基本規(guī)范 ? （副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，必須認(rèn)真負(fù)執(zhí)行查房制度。查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，已掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。 ? ，如病例、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查結(jié)果。所需檢查器材等。 ? ，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)力。 ? ，衣著整齊、佩戴胸卡。正確的站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，決不允許說(shuō)不適宜的話(huà)語(yǔ)，以免造成不良影響及后果。 ? 。主任醫(yī)師站立于患者的右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師的右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者的左側(cè)與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站立于周?chē)?，但?yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。 ? ，并必須征得患者本人同意。 四、疑難病例討論制度 ? 一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診療率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 ? 二、疑難病例討論程序：可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專(zhuān)家需對(duì)患者病例、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診療方案做進(jìn)一步討論。 ? 三、凡遇到疑難病例，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)教處，由醫(yī)教處負(fù)責(zé)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。 四、疑難病例討論制度 ? （ 1）入院 2周仍未能明確診斷或治療有難度的病人，由 科主任、副主任 組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。 ? （ 2）對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。 ? 四、專(zhuān)家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載“專(zhuān)家會(huì)診討論記錄”中，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，不必記載。 ? 五、疑難病例分緊急情況和非緊急情況，緊急病例，規(guī)定在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論；非緊急病例，在 48小時(shí)內(nèi)討論組織討論。 ? 六、科主任要精心過(guò)問(wèn)科室疑難病例討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)教處對(duì)疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。 五、會(huì)診制度 ? 一、凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 ? 二、請(qǐng)?jiān)\會(huì)時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單，須將病人的簡(jiǎn)要病史、初步診斷意見(jiàn)急會(huì)診目的書(shū)寫(xiě)清楚。各科室設(shè)立會(huì)診單簽收本，于送會(huì)診單時(shí)一并交應(yīng)邀醫(yī)師或科室簽收，并注