個人健康保險315(編輯修改稿)
2025-01-16 04:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 險的保險責任分為基本部分和可選部分?；静糠职ㄒ话阕≡喝疹~保險金和癌癥住院日額保險金兩項責任，可選部分包括器官移植保險金和手術(shù)醫(yī)療保險金兩項責任。 投保人必須投?；静糠郑嗫杉油犊蛇x部分。投保人在投保可選部分時，須同時投保兩項責任，不可只選擇其中一項投保。 首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為三個月，續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煹臒o等待期。 對等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，本公司不負給付保險金責任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負給付保險金責任。 37條款示例在保險責任有效期內(nèi)，本公司承擔下列保險責任： 一、基本部分 ：被保險人因疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人每次住院的第四天開始按住院天數(shù)給付住院日額保險金，即：每次疾病住院日額保險金給付天數(shù) =實際住院天數(shù) 3天；被保險人因意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人住院第一天開始給付住院日額保險金，即：意外傷害住院日額保險金給付天數(shù) =實際住院天數(shù)。保險責任有效期內(nèi)一般住院日額保險金給付天數(shù)最多可達 365天。 ：被保險人因初次患癌癥，經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司按被保險人實際住院天數(shù)給付癌癥住院日額保險金。保險責任有效期內(nèi)癌癥住院日額保險金給付天數(shù)最多可達 180天。 38條款示例二、可選部分 ：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷明確且施行器官移植手術(shù)者，本公司按其實際支出的合理且必要的器官移植費給付器官移植保險金。保險責任有效期內(nèi)器官移植保險金累計給付以約定保險金額為限。 ：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷明確且施行非器官移植手術(shù)者，本公司按其實際支出的手術(shù)費的 80%給付手術(shù)醫(yī)療保險金，保險責任有效期內(nèi)手術(shù)醫(yī)療保險金累計給付以約定保險金額為限。 同一手術(shù)器官移植和手術(shù)醫(yī)療保險金不可兼得。 如果被保險人在保單年度內(nèi)施行表 3所列擇期手術(shù)，各項責任本公司均按上述規(guī)定的 50%給付（一般住院日額保險金、癌癥住院日額保險金為每日保額減半）。但如果被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，施行表 3所列手術(shù)，各項責任本公司均按上述規(guī)定的 80%給付。 39二、疾病給付保險（一）疾病給付保險的含義（ 二）疾病給付保險的主要內(nèi)容（三）疾病給付保險的主要類型40（一）疾病給付保險的含義是以疾病為給付條件的人身保險，當被保險人罹患合同約定的疾病時，保險公司按投保金額給付保險金，而不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出。常見的險種包括：n 重大疾病保險n 特種疾病保險41（ 二）疾病給付保險的主要內(nèi)容1. 可保疾病的必要條件2. 疾病保險的除外責任421. 可保疾病的必要條件（ 1）可保疾病必須是身體內(nèi)部原因引起的疾病n 對于那些由外來劇烈原因造成的身體健康損害應視為傷害而非疾病，屬于意外健康保險的責任范圍。（ 2）可保疾病不能是先天性的疾病n 疾病保險通常要求疾病發(fā)生在保險合同的生效期間n 先天性疾病不屬于疾病保險承保范圍（ 3）可保疾病必須是偶然性的疾病n 這一限制將那些必然發(fā)生的人身健康損失風險排除在疾病保險責任范圍之外，如年老衰弱等432. 疾病保險的除外責任典型的除外責任包括：（ 1）被保險人自殺或犯罪行為（ 2）被保險人或受益人故意欺騙行為（ 3）戰(zhàn)爭或軍事行動（ 4）意外傷害引起的疾病或手術(shù)（ 5）先天性疾病及其手術(shù)（ 6）凡保險責任條款中未載明的疾?。?7）簽約時的既存病癥n 有些保單將特定區(qū)域以外罹患的疾病除外，或?qū)⒕裾系K、結(jié)核病等除外。44（三）疾病給付保險的主要類型1. 重大疾病保險2. 特種疾病保險451. 重大疾病保險通常，出現(xiàn)保單列明的重大疾病之一，即可得到保單約定的保險金。常見的重大疾病包括：n 癌癥n 心臟病n 冠狀動脈搭橋手術(shù)n 腦中風n 慢性腎衰竭n 重大器官移植手術(shù)，等等462. 特種疾病保險（ 1）眼科保健保險（ 2）牙科費用保險（ 3） 生育保險（ 4） 長期護理保險n 此處重點介紹美國 “長期護理保險 ”47（ 4）長期護理保險Longterm Care InsuranceA. 含義B. 保障內(nèi)容C. 合同條款48A. 含義長期護理險n 在被保險人不能從事特定的日常起居活動而需要幫助照顧時，提供經(jīng)濟保障。n 保單給付通常是固定給付?，F(xiàn)代社會的許多因素使得家庭無法提供長期護理服務，社會對長期護理的需求呈上升趨勢。長期護理險最初是在 20世紀 70年代引入市場的。49B. 保障內(nèi)容a. 護理院護理 Nursing home caren 保單通常提供三個層次的護理院護理保障w專業(yè)護理w中級護理w基本護理50B. 保障內(nèi)容a. 護理院護理n 通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項時，即被認為生活無法自理，保險公司則開始給付n 日常生活活動主要包括：w 吃飯w 洗澡w 穿衣w 上廁所w 自制能力w 移動w 服藥51B. 保障內(nèi)容b. 社區(qū)護理n 許多長期護理保險對那些需要護理但希望在家中或社區(qū)里接受護理的被保險人提供保險給付n 社區(qū)護理的給付金額一般相當于護理院護理保險給付金額的一定百分比（如 50％）52C. 合同條款a. 保單給付b. 保費53a. 保單給付最高日給付額n 每天 40至 250美元給付期限n 通常 2至 5年n 有的提供終身給付有些每月按照一個固定金額給付n 如不論實際費用多少，每月給付 5000美元54a. 保單給付免責
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