健康保險(xiǎn)與健康管理(編輯修改稿)
2025-06-24 01:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 車禍后被送入急診室。 他因?yàn)轳{車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出 車外 10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗(yàn)，這名 演員的酒精濃度達(dá)到 24%。 據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎， 從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車不系安 全帶。 53 問題： 這些案例有什么共同點(diǎn)？給你什么啟示？ ? 很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預(yù)防。 ? 在發(fā)生疾病 (如冠心病和腸癌 )、外傷 (如車禍 ) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài) , 但都沒有得到很好的檢查和干預(yù)治療。 像這些病人一樣不重視預(yù)防而導(dǎo)致疾病或早死的情況并不少見。 ? 在我國 ,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病 , 其中有很多人如果能在早年認(rèn)識到潛在的健康危險(xiǎn)因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。 54 如果在病人 看似健康 的時候就能 檢測和處理 這些危險(xiǎn)因素 , 就可以避免危險(xiǎn)因素的長期作用而導(dǎo)致最終不得不進(jìn)行創(chuàng)傷性治療 ( 如化療、外科手術(shù)、透析等 ) 及發(fā)展為慢性疾病 ( 疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等 ) 。 事實(shí)表明可以通過相對簡單的干預(yù)措施 ( 改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等 ) 預(yù)防那些在人力、物力和財(cái)力上花費(fèi)很大的疾病和早死 。 55 56 57 19612022美國個人醫(yī)藥衛(wèi)生健康開支的變化 58 美國每年每個員工醫(yī)療衛(wèi)生開支 , 19952022 美國員工醫(yī)療開支上升越來越快 59 ? 醫(yī)學(xué)奇跡， ? 免費(fèi)醫(yī)療 (人人享有健康 )， ? 希望接受正在實(shí)驗(yàn)的還沒有證明有效的新療法， ? 希望不管花多少錢哪怕只有一點(diǎn)用也好， ? 希望最好的醫(yī)生 ,最好的護(hù)理 ,最好的 … ? 不斷增長的需求。 當(dāng)我們病了 , 我們期望什么 ? 60 ? 例子 : 十年前沒有冠狀動脈支架，現(xiàn)在市場額每年超過 200億美金。 ? 減少二次心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)非常有效（ 8090%）但在 6個月內(nèi)有 1020%再堵上。 ? 于是發(fā)明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。 ? 魔高一尺，道高一丈 … 放出來的魔鬼不會再回到瓶子里去的 ! 期望奇跡的需要無限，醫(yī)學(xué)奇跡十分昂貴 61 ? 美國每年化 1萬 9千億美金的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與維護(hù)或促進(jìn)美國人民的健康最優(yōu)化幾乎沒有什么關(guān)系。 ? 實(shí)際上，這是一個每年化 1萬 9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。 ? 中國也不例外。 問題是 62 完全健康 絕對死亡 健康 ,亞臨床 ,疾病與損傷 ,瀕死 中危險(xiǎn)狀態(tài) 低危險(xiǎn)狀態(tài) 出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。? 高危險(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變） 相對健康 /一般小病 慢性病 嚴(yán)重 疾病 1% 19% 80% 衛(wèi)生資源 70% 30% 63 從上圖可以看出 ? 人群中最不健康的 1%人口用了 30%醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 ，最不健康的 1%和患慢性病的 19%共用了 70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 ? 最健康的 70%人口只用了 10%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 ? 然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個人都有機(jī)會成為最不健康的 1%或患慢性病的 19%。 ? 我們最需要的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。 ? 我們迫切需要的是健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。 64 ? 沒有一個國家、單位、個人能夠負(fù)擔(dān)繼續(xù)瘋狂增長的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 ? 至今沒人有辦法遏制瘋狂的增長。 ? 這就為證明人力健康投資和健康管理系統(tǒng)的重要性和有效性提供了史無前例的大好機(jī)會。 機(jī)會是 65 什么是健康 ? 健康是一種個人軀體 ,精神與社會和諧融合的完美狀態(tài) ,并非是僅僅沒有疾病。 世界衛(wèi)生組織 , 1948年66 ?健康是每天生活的資源 ,并非生活的目的。 世界衛(wèi)生組織 , 1986 什么是健康 ? 67 什么是健康管理 ? ? 健康管理，就是針對健康需求對健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過程。 68 健康管理的定義 ? 對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。 ? 健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。 ? 健康管理的具體做法就是為個體和群體 (包括政府 )提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。 69 出現(xiàn)疾病癥狀的 危險(xiǎn)人群 只有危險(xiǎn)因素但 沒有生病的人群 沒有已知危險(xiǎn) 因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理 人群健康管理 70 健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的定義： 保險(xiǎn)管理與經(jīng)營機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動。 71 健康管理與健康保險(xiǎn)的關(guān)系 ? 在國外，在談到健康保險(xiǎn)與健康管理之間的關(guān)系時，通常是針對專業(yè)健康保險(xiǎn)公司對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制方面。主要有兩個方面： – 保險(xiǎn)公司對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)療服務(wù)提供者的管理 (如診療服務(wù)和用藥審核、特定診療服務(wù)的預(yù)授權(quán)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評等 )，審核不合理的費(fèi)用支出，通過利益共享機(jī)制來管理醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 – 其次，保險(xiǎn)公司通過健康管理來改善被保險(xiǎn)人群的健康狀況，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。 72 ? 國內(nèi)保險(xiǎn)公司主要通過與獨(dú)立的第三方健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，以購買外包服務(wù)項(xiàng)目為主、自建服務(wù)項(xiàng)目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評估、預(yù)約掛號、專家健康講座、生活方式指導(dǎo)，甚至是養(yǎng)生調(diào)理食品等。 健康管理與健康保險(xiǎn)的關(guān)系 73 。只有了解個人的健康狀況才能有效地維護(hù)個人的健康（全面體檢） 健康管理的三個步驟 74 2. 進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)性評估，即根據(jù)所收集的個人健康信息，對個人的健康狀況及未來患病或死亡的危險(xiǎn)性用進(jìn)行量化評估。其主要目的是幫助個體綜合認(rèn)識健康風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵和幫助人們糾正不健康的行為和習(xí)慣，制訂個性化的健康干預(yù)措施并對其效果進(jìn)行評估。 75 3. 進(jìn)行健康干預(yù)。在前兩部分的基礎(chǔ)上，以多種形式來幫助個人采取行動、糾正不良的生活方式和習(xí)慣，控制健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)個人健康管理計(jì)劃的目標(biāo)。 76 與一般健康教育和健康促進(jìn)不同的 是，健康管理過程中的健康干預(yù)是個性化的，即根據(jù)個體的健康危險(xiǎn)因素，由健康管理人員進(jìn)行個體指導(dǎo)，設(shè)定個體目標(biāo)，并動態(tài)追蹤效果。如健康體重管理、血壓管理、糖尿病管理、心血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素管理、精神壓力緩解管理、運(yùn)動管理、營養(yǎng)及膳食咨詢等等。通過個人健康管理日記、參加專項(xiàng)健康維護(hù)課程及跟蹤隨訪措施來達(dá)到健康改善效果。 77 在國外，健康管理在健康或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用主要通過減少投保人患病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少賠付。一般是從投保費(fèi)用中支付健康管理的費(fèi)用。無論是商業(yè)保險(xiǎn) (通過保險(xiǎn)公司 ) ，還是自我保險(xiǎn) (企業(yè)自己進(jìn)行保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理 )均是如此。 –對于投保人，這種辦法提高了個人的健康水平，減少了患病的風(fēng)險(xiǎn) –對于保險(xiǎn)行業(yè)，這種辦法有效地減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，增加了收益。因此，是一種雙贏的辦法。 78 中國為什么需要健康管理 ? 79 ? 上世紀(jì) 70年代，美國保險(xiǎn)
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