個人健康保險315(完整版)
【正文】 承擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費用。n 通常，對直接費用（如醫(yī)療費、手術(shù)費、藥費等）予以補償，間接費用（如膳食費等）視具體情況而定。n 主要目的是為了防止道德風(fēng)險31（ 2）手術(shù)費用保險該險種為被保險人進行外科手術(shù)而發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障可以單獨投保，也可作為住院醫(yī)療費用保險的附加險32（ 3）門診醫(yī)療費用保險該險種為被保險人的門診費用提供保障，門診費用主要包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等332. 高額醫(yī)療費用保險高額醫(yī)療費用保單可以規(guī)定一個高額的保額上限（如 100萬元），也可以對每一項醫(yī)療費用規(guī)定最高限額。 36條款示例平安個人住院安心保險（ 99型）條款第二條 保險責(zé)任 本保險的保險責(zé)任分為基本部分和可選部分。保險責(zé)任有效期內(nèi)一般住院日額保險金給付天數(shù)最多可達 365天。但如果被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，施行表 3所列手術(shù)，各項責(zé)任本公司均按上述規(guī)定的 80%給付。長期護理險最初是在 20世紀 70年代引入市場的。 被保險人發(fā)生 《 病種目錄表 》 中列明的疾病或手術(shù)后 180日內(nèi)再罹患相同疾病、手術(shù)，本公司按一次保險事故處理。64（三）關(guān)于傷殘的定義全殘推定全殘65全殘“全殘 ”有兩種方式來定義：n 原本職業(yè)全殘（ “own occ”: own occupation）n 任意職業(yè)全殘（ “any occ”: any gainful occupation）原本職業(yè)條款：當(dāng)被保險人無法從事原本職業(yè)的大部分工作時，被視為全殘。73（五）給付安排1. 基本給付2. 補充給付741. 基本給付(1) 全殘給付(2) 保費豁免給付(3) 其他給付n 器官移植保險金給付n 康復(fù)保險金給付，等等752. 補充給付(1) 后遺癥傷殘給付(2) 部分傷殘給付（公式法） *(3) 社會保險補充給付 (4) 通脹保障給付，等等76部分傷殘給付（公式法） *當(dāng)被保險人僅符合部分殘疾的條件時，保險金給付公式通常為：77部分傷殘給付（公式法） *例 ：張三傷殘前的工資收入為每月 2023元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單的工作，月收入下降了一半，保單規(guī)定全殘給付比例為 70％，并假設(shè)沒有其他傷殘收入來源。823. 保證續(xù)保保單被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年齡。投保人在投保時一次交清。既往癥是指在保單簽發(fā)前約定時期（通常為 2年）內(nèi)已經(jīng)存在，且未在投保單中披露的傷殘或疾病。等待期對于減少個人投保中的逆選擇、控制道德風(fēng)險，從而控制健康保險的成本與保費水平有著重要作用。如果該病癥已列入責(zé)任免除條款，則保險人不承擔(dān)任何費用，包括保單生效滿兩年后發(fā)生的費用。85（二）寬限期條款寬限期：n 即保單繳費寬限期n 保單在寬限期內(nèi)有效，即使應(yīng)繳保費未繳個人健康險保單的寬限期取決于續(xù)期保費的繳付頻率n 按月繳費保單的寬限期通常為 10天n 續(xù)期保費的繳費周期超過一個月的，則寬限期通常為 31天86（三）復(fù)效條款在滿足一定條件時，保險人可以根據(jù)被保險人的申請，將因逾寬限期未繳保費而失效的保單恢復(fù)效力。不允許對單獨的被保險人變更費率834. 不可撤銷保單只要被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年齡。本例中張三屬于部分傷殘，相應(yīng)的部分傷殘收入保險金為：因此，傷殘后的總收入為 1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金。哪一條款對全殘的定義更嚴格？n 任意職業(yè)條款66推定全殘即使被保險人依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、失語、雙肢失能，則被推定為全殘。 59四、失能收入保險（傷殘收入保險）（一）含義（二）若干國外統(tǒng)計資料（三）關(guān)于傷殘的定義（四）給付條款的基本內(nèi)容（五）給付安排60（一）含義當(dāng)被保險人因傷害或疾病而導(dǎo)致收入損失時，提供定期給付。57條款示例國壽生命綠蔭疾病保險 第四條 保險責(zé)任 在本合同有效期間內(nèi)，本公司負以下保險責(zé)任： 一、自本合同生效（或復(fù)效）之日起，被保險人在免責(zé)期后發(fā)生 《 病種目錄表 》 所列疾病或手術(shù)，本公司按照 《 病種目錄表》 列明的該種疾病或手術(shù)所對應(yīng)的給付限額在有效保額內(nèi)給付疾病保險金。常見的險種包括：n 重大疾病保險n 特種疾病保險41（ 二）疾病給付保險的主要內(nèi)容1. 可保疾病的必要條件2. 疾病保險的除外責(zé)任421. 可保疾病的必要條件（ 1）可保疾病必須是身體內(nèi)部原因引起的疾病n 對于那些由外來劇烈原因造成的身體健康損害應(yīng)視為傷害而非疾病，屬于意外健康保險的責(zé)任范圍。保險責(zé)任有效期內(nèi)癌癥住院日額保險金給付天數(shù)最多可達 180天。 投保人必須投?；静糠?，亦可加投可選部分。 對等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，本公司不負給付保險金責(zé)任。形式n 每次事故固定金額免賠n 每次事故固定比例免賠n 日歷年度固定金額免賠n 日歷年度固定比例免賠22（ 1）免賠額好處n 保險公司平均賠付降低，保費相應(yīng)下降n 免去大量小額理賠，節(jié)約了有關(guān)理賠費用n 為投保人提供了防損、減損的經(jīng)濟激勵n 不同風(fēng)險的投保人可根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低，獲得適合的保險需求。181. 保險期限和責(zé)任期限Q4： 尹先生 2023年 5月 1日患病住院接受治療，并于 2023年 12月 1日治愈出院。12（二）醫(yī)療費用保險的主要內(nèi)容1. 保險期限和責(zé)任期限2. 保障項目3. 醫(yī)療費用分攤方式131. 保險期限和責(zé)任期限（ 1）保險期限n 保險人
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