【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 分。 、設(shè)置、工作流程符合《醫(yī)院感染管理辦法》、衛(wèi)生部 2020年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》、《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)室 (部 )質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》和建設(shè)部 GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。手術(shù)室要臨近手術(shù)科室、環(huán)境安靜、清潔、手術(shù)間的建筑材料及裝飾等符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 模相適應(yīng)，手術(shù)間面積滿足手術(shù)需要；手術(shù)間的基本設(shè)備與配置應(yīng)使用安全方便，空氣潔凈及物表符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求。溫度控制在 2225℃，濕度控制為 40%60%。 查看手術(shù)間的面積及層流級(jí)別是否符合規(guī)范，手術(shù)室的內(nèi) 外環(huán)境、手術(shù)室的建筑材料及裝飾等是否符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，中心供氣、吸引、廢氣回收裝置、電線、插頭開(kāi)關(guān)安裝是否合理等 手術(shù)間過(guò)小或超大扣 分，建筑材料選擇不合理扣 分，凈化級(jí)別順序設(shè)置不正確扣 ，無(wú)中心供氣、吸引、廢氣排放系統(tǒng)一項(xiàng)扣 分，電線、插座、開(kāi)關(guān)不鑲嵌在墻內(nèi)，數(shù)量不夠、插座箱總配電柜設(shè)于限制區(qū)內(nèi)、無(wú)獨(dú)立專用配電箱每項(xiàng)扣 。 ，污潔分明。布局合理符合功能流程的要求，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。區(qū)域間標(biāo)志明顯。非潔凈手術(shù)間不 得采用窗式空調(diào)，手術(shù)室排風(fēng)必須通過(guò)管道排到室外，不應(yīng)設(shè)余壓閥排向走廊或夾層。 現(xiàn)場(chǎng)查看布局是否合理，潔污是否分流，空調(diào)型號(hào)及排風(fēng)管位置、溫濕度控制裝置 潔污分區(qū)不明確、各區(qū)之間無(wú)標(biāo)志扣 分，通道設(shè)計(jì)不合理、使用不合理扣 分。無(wú)設(shè)排風(fēng)管道或排風(fēng)排向走廊或夾層扣 分，溫濕度嚴(yán)重超標(biāo)一項(xiàng)扣 分，無(wú)空氣監(jiān)測(cè)資料扣 1 分。 。手術(shù)室的保潔工作、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、GB 15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部2020年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部 GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。 清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)不到位、無(wú)工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每項(xiàng)扣 ,術(shù)中工作臺(tái)面、地面有血污未及時(shí)處理、術(shù)后清潔未按照先潔后污的順序每一項(xiàng)扣 分，未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放每項(xiàng)扣 ，（無(wú)空氣監(jiān)測(cè)資料扣 1 分移上欄） 。精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、 定期檢查及保養(yǎng)，硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2020 年版）》等規(guī)范的要求，無(wú)菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，外來(lái)器械及手術(shù)后器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察器械的保養(yǎng)及清洗、消毒、 滅菌處理流程。 內(nèi)鏡無(wú)按規(guī)范清潔、消毒與保存、無(wú)菌物品存放環(huán)境每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 分，外來(lái)手術(shù)器械及術(shù)后器械未集中由供應(yīng)室處理一項(xiàng)不合格扣 ，一次性使用的醫(yī)療器械、器具是否重復(fù)使用，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 分。 13 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 術(shù) 室 管 理 （ 10分） 符合《廣東省護(hù)理管理規(guī)范》，并得到有效落實(shí)。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。 制度不健全扣 1分， 分。 。有完善的各類各級(jí)人員崗位職責(zé)，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)床位數(shù)配備足夠手術(shù)室護(hù)士，護(hù)士與手術(shù)床位比達(dá)到 。 聽(tīng)匯報(bào)及查資料。了解手術(shù)室的管理組織， 人員培訓(xùn)及配備情況 人 分 ，開(kāi)展質(zhì)量管理和護(hù)士培訓(xùn)工作。定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，根據(jù) 2020年廣東省《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 能按 2020 年廣東省《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》要求進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn) 未建立工作質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)扣 分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料扣 分。 二、手術(shù)室專業(yè)技術(shù)水平。 6 此項(xiàng)最高扣分值為 6 分。 、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障病人安全。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合廣東省 2020 年《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》要求，手術(shù)室病人安全應(yīng)符合廣東省 2020年《手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo)》及衛(wèi)生部的《 2020 年患者安全目標(biāo)》 查看各種工作流程及指引，病人安全及舒適 度等。 流程指引簡(jiǎn)單過(guò)時(shí)不符合臨床實(shí)踐一項(xiàng)扣 分，每項(xiàng)操作及治療不符合標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范扣 分。 ，正確地?cái)[放手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察病情，能對(duì)潛在的醫(yī)療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)見(jiàn)性和處理能力。能配合手術(shù)醫(yī)生，落實(shí)各項(xiàng)有效 的護(hù)理措施，保障手術(shù)過(guò)程患者安全。 查看現(xiàn)場(chǎng)考察手術(shù)室護(hù)士的評(píng)估能力。 不能針對(duì)評(píng)估的問(wèn)題制定有效護(hù)理措施一項(xiàng)扣 分。 、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。根據(jù)衛(wèi)生部要求建立手術(shù)安全核查制度，實(shí)施《手術(shù)安全核對(duì)表》，確保手術(shù)患者安全。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察手術(shù)安全核查流程。 發(fā)現(xiàn)有手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤、無(wú)落實(shí)《手術(shù)安全核對(duì)表》或落實(shí)項(xiàng)目不齊全一項(xiàng)扣 。 ，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)并能監(jiān)督他人。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 不能有效 維護(hù)手術(shù)間的無(wú)菌環(huán)境一項(xiàng)扣 。 ，護(hù)士能根據(jù)不同手術(shù)需要，正確及時(shí)調(diào)配、推廣、監(jiān)督及安全使用手術(shù)室各類儀器設(shè)備，保證患者的安全性。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。 不符合技術(shù)要求扣 分，考核不合格扣 。 14 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 術(shù) 室 管 理 （ 10分） ，護(hù)士 掌握手術(shù)配合的知識(shí)與技術(shù)，滿足外科手術(shù)開(kāi)展的需要。護(hù)士配合過(guò)程默契、動(dòng)作流暢、物品擺放整齊、手術(shù)臺(tái)面清潔、器械清點(diǎn)正確等 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察 不符合技術(shù)要求扣 分，考核不合格扣 。 則及職業(yè)安全防護(hù)制度，醫(yī)院要為員工提供完善的個(gè)人防護(hù)用品，如防護(hù)面罩或眼鏡、圍裙、膠手套、防水鞋等。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。 不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣 分，防護(hù)用品不齊全或使用不正確扣 分。 ，為患者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)提供安全舒適 的環(huán)境及服務(wù)，保證手術(shù)配合過(guò)程和諧、安全。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。 對(duì)服務(wù)不滿意一次扣 分。 （七） 消 毒 供 應(yīng) 室 管 理 （ 10分） 4 此項(xiàng)總扣分值限 4 分。 ⑴醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理與工作質(zhì)量符合 WS3102020《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》的要求。建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。 對(duì)照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行對(duì)照檢查。 不符 合扣 1 分。 ⑵消毒供應(yīng)中心實(shí)行集中管理的工作模式。對(duì)全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析。 查醫(yī)院手術(shù)室器械、專科小手術(shù)器械及全院 臨床復(fù)用無(wú)菌物品集中處置的情況。 未達(dá)到集中管理扣 1分；無(wú)建立工作效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)扣 分。 ⑶醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理體制符合衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)范要求。由副院長(zhǎng)分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作。消毒供應(yīng)中心直屬護(hù)理部管理，醫(yī)院感染管理部門(mén)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，相關(guān)職責(zé)科 室管理職責(zé)到位。有一名護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)。消毒供應(yīng)中心設(shè)護(hù)士長(zhǎng)，人員配置合理。 聽(tīng)匯報(bào)及查資料。了解消毒供應(yīng)中心的管理 組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況。 主管部門(mén)不符合要求扣 分，人員配置不能滿足工作需要扣 分。 ⑷消毒供應(yīng)中心的建筑規(guī)范，流程設(shè)計(jì)及區(qū)域劃分合理，污潔分明。符合 WS3101《消毒供應(yīng)中心 管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理原則。消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室宜設(shè)專用通道。 查消毒供應(yīng)中心建筑位置合理，利于使用后 的手術(shù)器械及時(shí)回收。 消毒供應(yīng)中心遠(yuǎn)離手術(shù)室，不能 及時(shí)回收手術(shù)器械 扣 1分。 15 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 消 毒 供 應(yīng) 室 管 理 （ 10分） ⑸醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的基本設(shè)備和設(shè)施配置符合《消毒供應(yīng)中心 管理規(guī)范》要求，有條件去污區(qū)配置機(jī)械清洗消毒設(shè)備。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品相對(duì)固定使用。消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理、維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度。 查設(shè)備設(shè)施配置情況。使用機(jī)械清洗消毒設(shè) 備。 未達(dá)到規(guī)定的基本要求扣 1分。 ⑹消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)、崗位職責(zé)、操 作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。 現(xiàn)場(chǎng)查工作區(qū)域制度實(shí)施情況。 制度不健全扣 1分， 分。 ⑺醫(yī)院 CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。 CSSD 宜建立質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)小組。建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度、工作效率、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，采用科學(xué)的質(zhì)量分析方法，進(jìn)行質(zhì)量追溯，落實(shí)改進(jìn)措施，并定期分析效果。 查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。質(zhì)量管理組織運(yùn)行情況；質(zhì)量事件管理情況；工作 質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn)的情況。 管理組織及制度不健全扣 1分；無(wú)不良事件報(bào)告分析及統(tǒng)計(jì)不落實(shí)扣 ；無(wú)建立工作質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)扣 分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料扣 分。 6 此項(xiàng)總扣分值限 6 分。 ⑴去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，不污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員，有健全的職業(yè)安全的防護(hù)設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)查回收物品是否及時(shí)情況；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技 術(shù)及防護(hù)用品使用情況。 不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣 分，防 護(hù)用品不齊全或使用不正確扣 分，回收物品不及時(shí)扣 分。 ⑵清洗與消毒方法正確。根據(jù)各類器械清洗消毒的要求和特點(diǎn)，建立正確的清晰的技術(shù)工作指引與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)清晰。清洗原則符合 WS3102《消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。除《規(guī)范》規(guī)定的情況外，落實(shí)先清洗后消毒、優(yōu)先選擇濕熱消毒方法等。 查去污區(qū)工作技術(shù)實(shí)施情況；實(shí)地抽考一項(xiàng) 清洗技術(shù)。 不符合技術(shù)要求扣 分，考核不合格扣 。 16 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 消 毒 供 應(yīng) 室 管 理 （ 10分） ⑶包裝區(qū)實(shí)行組合 /包裝檢查雙人復(fù)核制。器械檢查及保養(yǎng)符合要求，包裝時(shí)正確放置標(biāo)識(shí)和密閉包裝。手術(shù)器械的包裝由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的人員或在護(hù)士指導(dǎo)下執(zhí)行，各種手術(shù)器械包裝有清晰正確的指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)健全并落實(shí)。確保包裝質(zhì)量。 查各項(xiàng)包裝技術(shù)落實(shí)情況；二人查對(duì)執(zhí)行情況；手術(shù)器械包裝質(zhì)量。抽查一項(xiàng)器械包裝操作技術(shù)。 不符合技術(shù)要求扣 分，考核不合格扣 。 ⑷滅菌物品 裝載卸載正確。嚴(yán)格執(zhí)行滅菌器操作規(guī)程，正確選擇滅菌程序。符合 標(biāo)準(zhǔn)及《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》并實(shí)施落實(shí)。 查滅菌技術(shù)操作情況；制度實(shí)施落實(shí)情況。 抽考消毒員操作技術(shù)。 不符合技術(shù)要求扣 分；考核不合格扣 。 ⑸無(wú)菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放質(zhì)量管理。無(wú)菌物品發(fā)放時(shí)確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性，標(biāo)識(shí)清楚。遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性。一次性無(wú)菌物品發(fā)放記錄包括出庫(kù)日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。 查無(wú)菌物品發(fā)放記錄情 況；無(wú)菌物品存放情況。 無(wú)菌物品發(fā)放記錄不具有可追溯性扣 1 分；存放不符合要求扣1 分。 ⑹嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測(cè)制度。清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法正確，對(duì)清洗效果監(jiān)測(cè)記錄，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)基數(shù)控制范圍，定期對(duì)器械清潔不合格率進(jìn)行原因分析，并持續(xù)改進(jìn)。 查清洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果 無(wú)清洗 /消毒日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)扣 1 分；無(wú)監(jiān)測(cè)指標(biāo)扣 1分；無(wú)進(jìn)行原因分析扣 。 ⑺滅