根因原因分析法(rca)王銀燕(編輯修改稿)
2025-09-11 22:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。 ? 步驟七：針對(duì)近端原因?qū)嵤┘磿r(shí)的改進(jìn)措施 ? 即使分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上實(shí)施改進(jìn)，減少事件造成的影響。 第二階段：找出近端原因 第三階段：確認(rèn)根本原因 根本原因：是指事件發(fā)生的潛在原因，也可以說(shuō)是造成近端原因的原因，即系統(tǒng)的問(wèn)題。 步驟八：列出與系統(tǒng)相關(guān)的事件分類(lèi)，如人力資源、信息系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備、組織領(lǐng)導(dǎo)。 第三階段：確認(rèn)根本原因 ? 工具： RCA 工具 問(wèn)題 樹(shù) 頭腦風(fēng)暴法 推移圖 魚(yú) 骨圖 魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型 整理問(wèn)題型 各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。 原因型 魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么 ??” 來(lái)寫(xiě)。 對(duì)策型 魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高 /改善 ??” 來(lái)寫(xiě)。 魚(yú)骨圖 Fishbone Diagrams（傳統(tǒng)） 機(jī) ﹙ Machine﹚ 人 ﹙ Man﹚ 環(huán) ﹙ Environment﹚ 法 ﹙ Method﹚ 料 ﹙ Material﹚ 關(guān)系 人 1 關(guān)系 人 2 機(jī)器 工具 設(shè)施 器皿 藥物 針劑 衣 /物 操作方法 作業(yè)規(guī)范 規(guī)定 辦法 內(nèi)部 環(huán)境 ICU 2月 護(hù)理 質(zhì)量 培訓(xùn) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90% 護(hù)理安全 督查 發(fā)生護(hù)理不良事件 4件 質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率 70% 操作考核 5人未考 理論考核合格率 80% 護(hù)理文書(shū)合格率 85% 工作質(zhì)量 整理型魚(yú)骨圖 護(hù)理記錄缺陷的原因 材料 人員 方法 時(shí)間 患者病情復(fù)雜 心粗 夠不心任責(zé) 護(hù)理記錄格式不斷更新 簽名較多 病人入科時(shí) 患者搶救時(shí) 交接班時(shí) 夠不心任責(zé) 急于下班 新增內(nèi)容多 進(jìn)修生、新同事多 字跡潦草 檢查不全面 監(jiān)管不力 未培訓(xùn) 自查能力不夠 原因型魚(yú)骨圖 如何 提高 護(hù)理 文書(shū) 書(shū)寫(xiě) 合格 率 人員 時(shí)間 培訓(xùn) 制定規(guī)范 科室及護(hù)理 部 組織學(xué)習(xí) 全院統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式 加強(qiáng)責(zé)任心 下班前自查 簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū) 加強(qiáng)特殊時(shí)段書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 對(duì)策型魚(yú)骨圖 魚(yú)骨圖的制作 ? 步驟一：寫(xiě)主要問(wèn)題、畫(huà)主骨 ? 步驟二：畫(huà)大骨、分析大要因（人機(jī)物法環(huán)） ? 步驟三：畫(huà)中骨、分析中要因 ? 步驟四：畫(huà)小骨、分析小要因 ? 步驟五：（必要時(shí)畫(huà)孫骨、再分析要因） ? 步驟六：選要因，并在魚(yú)骨圖上用 特殊符號(hào) 標(biāo)示 ? 步驟七：填寫(xiě)圖表名稱(chēng)、制作日期、制作者等基本信息 步驟一 主要問(wèn)題 原因之二 步驟二 主要問(wèn)題 注：大要因：用四方框框起來(lái) 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步驟三 主要問(wèn)題 注“中要因： 不用 四方框框起來(lái)，圍繞事實(shí) 原因之二 中要因 中要因 中要因
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