【文章內(nèi)容簡介】 ? DNA解旋酶編碼基因突變（ gyrA、 gyrB） ? 拓撲異構(gòu)酶 IV編碼基因突變（ parC、 pacE） ? 外膜滲透性降低（ mar位點突變） ? 藥物泵出系統(tǒng)（ norA） 氯霉素耐藥 ? 滅活酶（氯霉素轉(zhuǎn)乙?；福? ? 滲透性降低 糖肽類耐藥 ? 革蘭陰性菌因糖肽類抗生素不能穿透細胞膜而天然耐藥。 ? 腸球菌中的獲得性耐藥基因主要為 VanA、VanB 控制細菌 對抗生素 產(chǎn)生 耐藥 的 一些 策略 失敗的 策略 成功的策略 循環(huán)處方 合并使用 抗生素 以避免 耐藥 限制所有 第三代 頭孢菌素 限制所有 喹諾酮 類藥物 特殊 的 C C U ( I C U ) 處方 相對于新的抗生素 使用 老的抗生素 保留 抗生素 以備將來 使用 限制性 醫(yī)院處方 嚴格 控制與 耐藥菌出現(xiàn)有關(guān)的抗生素 不限制 低潛在耐藥性 的抗生素 的使用 不使用 無效的 （低劑量 的 ）抗生素 抗生素 治療的周期 不宜過長 不連續(xù)使用 抗生素來治療 持續(xù)性 白細胞增多的低燒 ， 如果與 感染有關(guān) ， 在繼續(xù) 使用抗生素 前 須得到 醫(yī)生的 診斷 ， 不持續(xù) 使用 抗生素來 治療 不徹底 引流 的 膿腫 或 體表 感染 不使用 抗生素 治療 非感染性 疾病引起的發(fā)燒 ? 準(zhǔn)確進行診斷 ? 正確選用抗菌藥 ? 選擇最佳給藥途徑 ? 劑量給予適當(dāng) ? 決定最佳間隔時間 ? 確定適宜療程 ? 盡量不用或少用抗菌藥 減少耐藥性的有效方法 － 尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對人類的影響 －加強抗感染藥物的臨床管理 分級和分線 －合理使用抗感染藥物 －減少抗生素選擇性壓力 －加強醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細菌耐藥的臨床對策 抗感染藥物的臨床應(yīng)用 ?預(yù)防性應(yīng)用 ： ?治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療 ： 感染（ Y），病原體（ N） 推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素 ?治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療 ： 感染（ Y），病原體（ Y） 根據(jù)不同病原菌選擇不同藥物；針對同一病原菌選擇敏感度更高的抗菌藥物治療； 經(jīng)驗性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一 ?留取標(biāo)本進行微生物學(xué)檢查 ?開始經(jīng)驗性抗感染治療 ?目標(biāo)治療 ? 選擇哪種抗菌藥物 ? 考慮藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué) (PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ? 其它因素 經(jīng)驗性治療－合理選擇藥物 ? 獲得培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物 ? 感染部位和可能病原體的關(guān)系（不同感染部位的常見感染性病原體），選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 抗菌譜 組織穿透性 耐藥性 安全性 費用 經(jīng)驗性治療－抗感染藥物選擇 目標(biāo)治療 ? 在第一次用藥前取標(biāo)本送細菌培養(yǎng) +藥敏試驗， 標(biāo)本采樣時間、部位很重要 ? 得到細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果需根據(jù)臨床實際情況決定是否更換藥品。 解釋培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)考慮取樣部位及抗菌藥物應(yīng)用史。 重要感染標(biāo)本的采集方法 標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。 注意事項： 采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。 盡可能在合適的時間采集標(biāo)本。 痰、尿液清晨含菌量多 最佳采集時間 標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)標(biāo)本每次 10ml以上。 使用合適器械及運送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)使用無菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運送。 培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。 主要感染標(biāo)本 ? 血流感染： 采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于 10ml 。 ? 呼吸道感染： 采樣前應(yīng)先用無菌生理鹽水漱口，然后取深咳出的痰液。對于干咳、痰少的病人，用霧化吸入 45℃ 10%NaCl溶液濕化 → 再咳出痰液。 一份合格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍視野＜ 10個鱗狀上皮細胞，＞ 25個多核白細胞。 主要感染標(biāo)本 ? 尿路感染： 采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在 1h內(nèi)接種，如超過 1h需要冰箱內(nèi)保存。室溫超過 2h重取標(biāo)本。 ? 胃腸道感染： 糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細菌培養(yǎng) ? 其它無菌部位感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液 12ml 其它腔體：心包液 15ml 主要感染標(biāo)本 ? 傷口感染和膿腫： 一般以細菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標(biāo)本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。 ? 靜脈留置導(dǎo)管： 拔管前先對插管口皮膚嚴格消毒，再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，置無菌容器送至實驗室。 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗試驗步驟 ? —— 大致判斷細菌類別和菌量 ? —— 明確致病菌種， 37℃ 培養(yǎng) ? —— 測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用 體外抗菌藥物敏感試驗方法 ? KB紙片瓊脂擴散法 ： 根據(jù)抑菌圈直徑大小判斷測試菌對測定藥物的敏感性，參照 CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果結(jié)果分耐藥 (R) 、中介 (I)、敏感 (S)。 ? MIC稀釋法 ： 測得的抗菌藥物能抑制待測菌肉眼可見生長的最低藥物濃度稱為最小抑菌濃度 MIC，參照 NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，分耐藥 (R)和敏感 (S) 。 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 ? 高度敏感（ S）： 當(dāng)一種細菌引起的感染，用某種藥物常規(guī)劑量治療有效，這種細菌對該藥高度敏感 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 ? 中度敏感（ I）： 當(dāng)細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的部位或體液中才被抑制，這種細菌對該藥僅呈中度敏感。 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 ? 耐藥（ R）： 細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶，則不論 MIC值大小如何，仍應(yīng)判定為耐藥。 依據(jù)藥敏結(jié)果判斷細菌耐藥性 合理選擇使用抗菌藥物 表 1 革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式 — 葡萄球菌 抗菌藥物 葡萄球菌屬藥敏 模式 l 模式 2 苯唑西林 S R 青霉素 R R 氨芐西林 頭孢唑啉 S R 頭孢呋辛 S R 紅霉素 S R 氯霉素 克林霉素 S R SMZ S S 磷霉素 S S 慶大霉素 120 慶大霉素 S R 利福平 S S 萬古霉素 S S 替考拉寧 S S 利奈唑胺 S S 左氧氟沙星 S R 環(huán)丙沙星 S R 呋南妥因 S S 表 2 革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式 — 腸球菌 抗菌藥物 糞腸球菌或屎腸球菌藥敏 模式 l 模式 2 模式 3 苯唑西林 青霉素 S R R 氨芐西林 S R R 頭孢唑啉 頭孢呋辛 紅霉素 S R R 氯霉素 S S S或 R 克林霉素 SMZ 磷霉素 S S 慶大霉素 120 S R R 慶大霉素 利福平 S S或 I 萬古霉素 S S R 替考拉寧 S S R 利奈唑胺 S S S 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 S S S或 R 呋南妥因 S S S或 R 表 3 腸桿菌科菌常見的藥敏模式 — 大腸埃希 /肺克 抗菌藥物 大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏 模式 1 模式 2 氨芐西林 R R 氨芐西林 舒巴坦 S S 頭孢唑啉 S或 R R 頭孢西丁 S S 頭孢呋辛 S R 頭孢他啶 S R 頭孢噻肟 S R 頭孢曲松 S R 頭孢吡肟 S R 哌拉西林 R R 哌拉西林 他唑巴坦 S S 頭孢哌酮 舒巴坦 S S 氨曲南 S R 亞胺培南 S S 美洛培南 S S 表 4 腸桿菌科菌常見的藥