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正文內(nèi)容

抗菌藥物的評價與遴選(編輯修改稿)

2025-06-24 01:46 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 cins 品種 ?頭孢美唑 Cefmetazole ?頭孢西丁 Cefoxitin ?頭孢米諾 Cefminox 抗菌活性 ?較第二代頭孢菌素略差 ?也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素 45 頭霉素類 Cephamycins ? 抗菌特點(diǎn) ? 對超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBL)穩(wěn)定 ? 對厭氧菌有效 ? 作用中等,次選品種 ? 適應(yīng)證 ? 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 ? 腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥 46 單酰胺類:氨曲南 ? 治療敏感革蘭陰性菌所致的感染, 如:尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、術(shù)后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染等。亦用于治療醫(yī)院內(nèi)感染中的上述類型感染(如免疫缺陷病人的醫(yī)院內(nèi)感染)。 ? 對革蘭陽性菌和厭氧菌無活性。 ? 分子小,體內(nèi)分布廣,能進(jìn)入 GSF,腦膜炎時腦脊液內(nèi)可達(dá)有效濃度。 ? 氨曲南用于外科預(yù)防性用藥時僅限于對青霉素類、頭孢菌素類過敏者。 47 青霉烯類:法羅培南 faropenem ? 青霉烯類:與碳青霉烯類不屬于一類 —法羅培南: 1997,日本、中國、韓國 ? 抗菌譜廣,對包括 ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ? 每次 150~ 300mg、每日 3 次口服給藥,治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染,總有效率為 80% ? 主要用于:產(chǎn) ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性 尿路感染 ? 主要不良反應(yīng)為消化道癥狀 ? 靜脈制劑國內(nèi)尚未上市 48 青霉烯類 法羅培南 特點(diǎn) 臨床證據(jù)輕中度感染 ;可口服及靜脈給藥 藥理與藥代 95%蛋白結(jié)合率;法羅培南酯前藥 (7285%)生物利用度高于其鈉鹽 (2030%) 藥物相互作用 安全性 對 CNS影響小 體外抗菌作用 ( MIC) 對 MRSA,銅綠,不動桿菌,屎腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效 對 G+/G菌的總體抗菌作用較碳青霉烯類弱 416倍 對產(chǎn) ESBLs 和 AmpC酶陰性菌有效 使用后不增加細(xì)菌對碳青霉烯類的耐藥性,對正常菌群幾無影響 臨床應(yīng)用 急性細(xì)菌性鼻竇炎 , 慢性支氣管炎急性發(fā)作( AECB) CAP, 單純皮膚及軟組織感染 ( uSSSI) 用法用量(特殊人群) 300mg, BID或 TID, 口服或靜脈給藥 49 氧頭孢烯類 Oxacephems:拉氧頭孢 Latamoxef ? 抗菌譜廣,對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性,對革蘭陽性菌的活性差 ? 約 90%以原型經(jīng)腎臟排泄,消除半衰期為 ~ ? 用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的:①血流感染;②細(xì)菌性腦膜炎;③肺炎、肺膿腫;④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染;⑥尿路感染 ? 每日 1~ 2g,分 2 次靜滴;嚴(yán)重感染每日 4g ? 可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血 50 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 βlactam/βlactamase inhibitor ? 酶抑制劑品種 ?舒巴坦( Sulbactam) ?克拉維酸( Clavulanic acid) ?他唑巴坦( Tazobactam) ?酶抑制劑作用 ?通常具微弱的抗菌作用,舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性 ?擴(kuò)大抗菌譜,增強(qiáng)抗菌活性 ?抑酶作用:他唑巴坦 克拉維酸 舒巴坦 ?不增強(qiáng)對 β 內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性 51 臨床常用 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 主流品種: ? 阿莫西林 /克拉維酸 : 同時有靜脈及口服制劑 ? 氨芐西林 /舒巴坦 ? 哌拉西林 /他唑巴坦 ? 替卡西林 /克拉維酸 頭 ? 頭孢哌酮 / 舒巴坦 ? 阿莫西林 /舒巴坦 ? 美洛西林 /舒巴坦 ? 哌拉西林 /舒巴坦 52 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥動學(xué)、藥效學(xué)要求 ? 藥動學(xué):兩個藥物的半衰期應(yīng)接近 ? 藥效學(xué):兩藥的比例應(yīng)合理,達(dá)到最大的抑菌作用 53 β內(nèi)酰胺酶抑制劑比較 腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 厭氧菌 鏈球菌 MRSA 阿莫西林 /克拉維酸 ++ — — ++++ ++++ — 氨芐西林 /舒巴坦 + — + ++++ ++++ — 哌拉西林 /他唑巴坦 +++ +++ ++ ++++ ++++ — 替卡西林 /克拉維酸 + ++ NA ++ +++ — 頭孢哌酮 /舒巴坦 +++ ++ ++++ +++ 177。 — 54 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證 ? 產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染 ? 中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染 ? 口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療 ? 不推薦用于 β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染 55 全耐藥的鮑曼不動桿菌的治療 ? 高劑量氨芐西林 /舒巴坦 ? 患者男, 59歲,重癥肝炎,持續(xù)發(fā)熱 10余天,給予頭孢哌酮 /舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療 5天,仍發(fā)熱, WBC由 12 109升至 1618 109,換用美羅培南治療 4天,體溫血象無明顯變化。血培養(yǎng) 全耐藥的鮑曼不動桿菌 。 ? 氨芐西林 /舒巴坦 , tid,聯(lián)合慶大霉素 8萬 U, tid。 ? 用三天后好轉(zhuǎn)。 56 銅綠假單胞菌敗血癥的治療 ? 患者,女, 40歲,發(fā)熱 5d入院。 ? 血培養(yǎng)銅綠假單胞菌 ,哌拉西林 /他唑巴坦 、頭孢哌酮 /舒巴坦、阿米卡星敏感。 ? 診斷: 雙側(cè)肺炎, 銅綠假單胞菌敗血癥, 感染性休克。 ? 治療:哌拉西林 /他唑巴坦 , q8h ? 阿米卡星 , qd。 ? 治療 14d后好轉(zhuǎn)。 57 碳青霉烯類 ? 在歐美主要市場上市的碳青霉烯類 : —亞胺培南: 1986 —美羅培南: 1995 (AZ) —厄他培南: 2022 —多利培南: 2022(中國未上市 ) ? 只在區(qū)域市場上市的碳青霉烯類 : —帕尼培南 /倍他米隆 (克倍寧 ): 1993,日本、中國、韓國 —比阿培南: 2022,日本、中國、韓國 58 碳青霉烯類的分類 特點(diǎn) 藥物 第一類 ?對非發(fā)酵 G桿菌作用限, 適用于復(fù)雜性或產(chǎn) ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染 ?厄他培南 第二類 ?對包括非發(fā)酵 G桿菌在內(nèi) 的絕大多數(shù)致病菌均有效 ,適用于醫(yī)院獲得性感染 ?亞胺培南 ?美羅培南 ?比阿培南 ?帕尼培南 ?多利培南(在中國未上市) 第三類 ?除第二類的菌譜以外尚對MRSA有效 ?CS023( tomopenem,未上市) 59 作用機(jī)制特點(diǎn) ? 抑制胞壁粘肽合成酶,即青霉素結(jié)合蛋白( PBPs),從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成,使細(xì)菌胞壁缺損,菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。 ? 哺乳動物無細(xì)胞壁,不受此影響,對宿主毒性小。 ? 亞胺培南與 PBP的結(jié)合,尤其是 PBP2的親和力很強(qiáng),阻礙細(xì)胞壁的合成,可使細(xì)菌迅速腫脹、溶解。 ? 美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位,主要是與 PBP2和 PBP3緊密結(jié)合。 ? 帕尼培南對金葡菌的作用靶位 PBP1和 PBP3,對大腸桿菌、 粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為 PBP2。 60 碳青霉烯類的比較 : 體外抗菌譜 亞胺培南 美羅培南 比阿培南 厄他培南 帕尼培南 金葡菌、鏈球菌 ++ ++ ++ ++ ++ 腸球菌 (糞腸球菌 ) ++ +177。 +177。 +177。 ++ 厭氧菌 ++ ++ ++ ++ ++ 腸桿菌 ++ ++ ++ ++ +177。 產(chǎn) AmpC/ESBLG菌 ++ ++ ++ ++ ND 銅綠假單胞菌 /不動桿菌 + + + _ _ 61 不良反應(yīng) ? 主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及血液學(xué)方面的嗜酸性細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少等,能為患者所耐受; ? 超劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性,如頭痛、耳鳴、聽覺暫時喪失、肌肉痙攣、神經(jīng)錯亂、癲癇等,尤其是腎功能不全伴癲癇者;所以一旦出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣或癲癇,應(yīng)立即減量或停藥。 62 注意事項(xiàng) ? 不宜用于治療輕癥感染,更不可作為預(yù)防用藥; ? 所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者,因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時,仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng); ? 腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 63 第二類碳青霉烯類 亞胺培南 /西司他丁 特 點(diǎn) ?對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性,但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。 藥物相互作用 安全性 ?惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐 ?不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療 體外抗菌作用(MIC) ?對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng) 臨床應(yīng)用 ?腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎 用法用量 ? Q6H 64 亞胺培南 /西司他丁臨床應(yīng)用要求 ? 亞胺培南 /西司他丁適用于: ? 多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染; ? 需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。 ? 病原未確定的嚴(yán)重感染 ? 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ? 產(chǎn) ESBL菌株感染 ? ? ——《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 實(shí)施細(xì)則 65 美羅培南 特 點(diǎn) ?對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌 均有較強(qiáng)的抗菌活性,但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。 藥物相互作用 安全性 ?惡心、嘔吐、肝酶升高、也可引起抽搐 體外抗菌作用 (
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