【文章內(nèi)容簡介】 cins 品種 ?頭孢美唑 Cefmetazole ?頭孢西丁 Cefoxitin ?頭孢米諾 Cefminox 抗菌活性 ?較第二代頭孢菌素略差 ?也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素 45 頭霉素類 Cephamycins ? 抗菌特點(diǎn) ? 對超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBL)穩(wěn)定 ? 對厭氧菌有效 ? 作用中等，次選品種 ? 適應(yīng)證 ? 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 ? 腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥 46 單酰胺類：氨曲南 ? 治療敏感革蘭陰性菌所致的感染， 如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、術(shù)后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染等。亦用于治療醫(yī)院內(nèi)感染中的上述類型感染（如免疫缺陷病人的醫(yī)院內(nèi)感染）。 ? 對革蘭陽性菌和厭氧菌無活性。 ? 分子小，體內(nèi)分布廣，能進(jìn)入 GSF，腦膜炎時腦脊液內(nèi)可達(dá)有效濃度。 ? 氨曲南用于外科預(yù)防性用藥時僅限于對青霉素類、頭孢菌素類過敏者。 47 青霉烯類：法羅培南 faropenem ? 青霉烯類：與碳青霉烯類不屬于一類 —法羅培南： 1997，日本、中國、韓國 ? 抗菌譜廣，對包括 ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ? 每次 150～ 300mg、每日 3 次口服給藥，治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為 80% ? 主要用于：產(chǎn) ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性 尿路感染 ? 主要不良反應(yīng)為消化道癥狀 ? 靜脈制劑國內(nèi)尚未上市 48 青霉烯類 法羅培南 特點(diǎn) 臨床證據(jù)輕中度感染 ；可口服及靜脈給藥 藥理與藥代 95%蛋白結(jié)合率；法羅培南酯前藥 (7285%)生物利用度高于其鈉鹽 (2030%) 藥物相互作用 安全性 對 CNS影響小 體外抗菌作用 （ MIC） 對 MRSA，銅綠，不動桿菌，屎腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效 對 G+/G菌的總體抗菌作用較碳青霉烯類弱 416倍 對產(chǎn) ESBLs 和 AmpC酶陰性菌有效 使用后不增加細(xì)菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響 臨床應(yīng)用 急性細(xì)菌性鼻竇炎 , 慢性支氣管炎急性發(fā)作（ AECB） CAP, 單純皮膚及軟組織感染 （ uSSSI） 用法用量（特殊人群） 300mg, BID或 TID, 口服或靜脈給藥 49 氧頭孢烯類 Oxacephems：拉氧頭孢 Latamoxef ? 抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差 ? 約 90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為 ～ ? 用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細(xì)菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染 ? 每日 1～ 2g，分 2 次靜滴；嚴(yán)重感染每日 4g ? 可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血 50 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 βlactam/βlactamase inhibitor ? 酶抑制劑品種 ?舒巴坦（ Sulbactam) ?克拉維酸（ Clavulanic acid) ?他唑巴坦（ Tazobactam) ?酶抑制劑作用 ?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性 ?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性 ?抑酶作用：他唑巴坦 克拉維酸 舒巴坦 ?不增強(qiáng)對 β 內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性 51 臨床常用 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 主流品種： ? 阿莫西林 /克拉維酸 ： 同時有靜脈及口服制劑 ? 氨芐西林 /舒巴坦 ? 哌拉西林 /他唑巴坦 ? 替卡西林 /克拉維酸 頭 ? 頭孢哌酮 / 舒巴坦 ? 阿莫西林 /舒巴坦 ? 美洛西林 /舒巴坦 ? 哌拉西林 /舒巴坦 52 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥動學(xué)、藥效學(xué)要求 ? 藥動學(xué)：兩個藥物的半衰期應(yīng)接近 ? 藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，達(dá)到最大的抑菌作用 53 β內(nèi)酰胺酶抑制劑比較 腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 厭氧菌 鏈球菌 MRSA 阿莫西林 /克拉維酸 ++ — — ++++ ++++ — 氨芐西林 /舒巴坦 + — + ++++ ++++ — 哌拉西林 /他唑巴坦 +++ +++ ++ ++++ ++++ — 替卡西林 /克拉維酸 + ++ NA ++ +++ — 頭孢哌酮 /舒巴坦 +++ ++ ++++ +++ 177。 — 54 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證 ? 產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染 ? 中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染 ? 口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療 ? 不推薦用于 β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染 55 全耐藥的鮑曼不動桿菌的治療 ? 高劑量氨芐西林 /舒巴坦 ? 患者男， 59歲，重癥肝炎，持續(xù)發(fā)熱 10余天，給予頭孢哌酮 /舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療 5天，仍發(fā)熱， WBC由 12 109升至 1618 109，換用美羅培南治療 4天，體溫血象無明顯變化。血培養(yǎng) 全耐藥的鮑曼不動桿菌 。 ? 氨芐西林 /舒巴坦 ， tid，聯(lián)合慶大霉素 8萬 U， tid。 ? 用三天后好轉(zhuǎn)。 56 銅綠假單胞菌敗血癥的治療 ? 患者，女， 40歲，發(fā)熱 5d入院。 ? 血培養(yǎng)銅綠假單胞菌 ，哌拉西林 /他唑巴坦 、頭孢哌酮 /舒巴坦、阿米卡星敏感。 ? 診斷： 雙側(cè)肺炎， 銅綠假單胞菌敗血癥， 感染性休克。 ? 治療：哌拉西林 /他唑巴坦 ， q8h ? 阿米卡星 ， qd。 ? 治療 14d后好轉(zhuǎn)。 57 碳青霉烯類 ? 在歐美主要市場上市的碳青霉烯類 ： —亞胺培南： 1986 —美羅培南： 1995 (AZ) —厄他培南： 2022 —多利培南： 2022(中國未上市 ) ? 只在區(qū)域市場上市的碳青霉烯類 ： —帕尼培南 /倍他米隆 (克倍寧 )： 1993，日本、中國、韓國 —比阿培南： 2022，日本、中國、韓國 58 碳青霉烯類的分類 特點(diǎn) 藥物 第一類 ?對非發(fā)酵 G桿菌作用限， 適用于復(fù)雜性或產(chǎn) ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染 ?厄他培南 第二類 ?對包括非發(fā)酵 G桿菌在內(nèi) 的絕大多數(shù)致病菌均有效 ，適用于醫(yī)院獲得性感染 ?亞胺培南 ?美羅培南 ?比阿培南 ?帕尼培南 ?多利培南（在中國未上市） 第三類 ?除第二類的菌譜以外尚對MRSA有效 ?CS023（ tomopenem，未上市） 59 作用機(jī)制特點(diǎn) ? 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（ PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。 ? 哺乳動物無細(xì)胞壁，不受此影響，對宿主毒性小。 ? 亞胺培南與 PBP的結(jié)合，尤其是 PBP2的親和力很強(qiáng)，阻礙細(xì)胞壁的合成，可使細(xì)菌迅速腫脹、溶解。 ? 美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與 PBP2和 PBP3緊密結(jié)合。 ? 帕尼培南對金葡菌的作用靶位 PBP1和 PBP3，對大腸桿菌、 粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為 PBP2。 60 碳青霉烯類的比較 : 體外抗菌譜 亞胺培南 美羅培南 比阿培南 厄他培南 帕尼培南 金葡菌、鏈球菌 ++ ++ ++ ++ ++ 腸球菌 (糞腸球菌 ) ++ +177。 +177。 +177。 ++ 厭氧菌 ++ ++ ++ ++ ++ 腸桿菌 ++ ++ ++ ++ +177。 產(chǎn) AmpC/ESBLG菌 ++ ++ ++ ++ ND 銅綠假單胞菌 /不動桿菌 + + + _ _ 61 不良反應(yīng) ? 主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及血液學(xué)方面的嗜酸性細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少等，能為患者所耐受； ? 超劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭痛、耳鳴、聽覺暫時喪失、肌肉痙攣、神經(jīng)錯亂、癲癇等，尤其是腎功能不全伴癲癇者；所以一旦出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣或癲癇，應(yīng)立即減量或停藥。 62 注意事項(xiàng) ? 不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥； ? 所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)； ? 腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 63 第二類碳青霉烯類 亞胺培南 /西司他丁 特 點(diǎn) ?對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。 藥物相互作用 安全性 ?惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐 ?不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療 體外抗菌作用(MIC) ?對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng) 臨床應(yīng)用 ?腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎 用法用量 ? Q6H 64 亞胺培南 /西司他丁臨床應(yīng)用要求 ? 亞胺培南 /西司他丁適用于： ? 多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染； ? 需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。 ? 病原未確定的嚴(yán)重感染 ? 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ? 產(chǎn) ESBL菌株感染 ? ? ——《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 實(shí)施細(xì)則 65 美羅培南 特 點(diǎn) ?對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌 均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。 藥物相互作用 安全性 ?惡心、嘔吐、肝酶升高、也可引起抽搐 體外抗菌作用 (