精神科病歷書(shū)寫(xiě)(編輯修改稿)
2024-09-11 20:35 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人難于管理，遂送來(lái)我院，門診以“精神分裂癥”收入我科。患者自起病以來(lái)，無(wú)高熱抽搐昏迷情況，飲食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，無(wú)毀物外走等行為。 ? 既往史 :詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。 既往史 既往史示范 ? 既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸） 腦外傷疾病史：無(wú) 外科手術(shù)史：無(wú) 輸血史：無(wú) 肝炎病史：無(wú) 結(jié)核病史：無(wú) 精神活性物質(zhì)使用史：無(wú) 非依賴性 物質(zhì)使用史：無(wú) 2022年患有“ **”，曾在“ **醫(yī)院”診治，獲“痊愈 ”療效。 冶游性病史：無(wú) 藥源性疾病史：無(wú) 個(gè)人史 ? 個(gè)人史（重要） 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)。 包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無(wú)特殊遭遇，是否受過(guò)重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等。 總之，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。 個(gè)人史示范 ? 第 1 胎 母孕期于 1988年 08月 08 日 “足月”平產(chǎn) “ 月”早產(chǎn) ? 嬰幼期 體格發(fā)育：正常 智力發(fā)育：正常 童年不良遭遇：無(wú) ? 社會(huì)適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系）： 適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè) 后參加工作，與同事關(guān)系一般，工作能力一般。 ? 興趣、嗜好：無(wú)煙酒等特殊嗜好 ? 個(gè)性特征：內(nèi)向，溫和 個(gè)人史示范 ?婚姻 26歲 （ √自由 /包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好 ?生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女 0名 分別為 ***， 6歲 ?月經(jīng)史 13歲 45天 /2830天 2022年 8月8日， 經(jīng)（前）期反應(yīng)：無(wú) 末次月經(jīng)：2022年 8月 8日 絕經(jīng)：無(wú) 家族史 ? 家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過(guò)的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配者。 家族史示范 ? 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源：工資 ? 家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型 一家 3口 成員關(guān)系：一般 ? 家庭主要成員情況： 父親熊某某， 47歲，身體健康，性格急躁 母親王某某， 45歲，身體健康，性格溫和 ? 家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者 ? 近親結(jié)婚：否 采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng) ? 病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。 ? 采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)： 。 。愛(ài)好 。 。 ,是否害羞或依賴 。此外還應(yīng)詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)。了解患者在特定情境下的行為和在工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)，亦有助于了解人格特點(diǎn)。 采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng) ? 采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序 ? 記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。 對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密 ，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。 采集病史體會(huì) ? （ 1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。 ? （ 2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。 ? （ 3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性 。 采集病史體會(huì) ? （ 4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。 ? （ 5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。 軀體檢查 ? 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng) 等。 精神
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