【文章內(nèi)容簡介】 手套、各種試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾、輸液裝置、2%普魯卡因。 （四）操作方法 1．病人取仰臥位。如需穿刺后插管，則選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。 2．局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。 3．術(shù)者戴無菌手套。如需插管應(yīng)鋪無菌巾。穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因溶液麻醉。 4．穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。 （1）頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點(diǎn)上，將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30176。~ 40176。角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。 （2）頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。穿刺針與皮膚呈30176。~ 40176。角，向尾端朝向外側(cè)方向，在鎖骨后沿第1肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。 （五）注意事項(xiàng) 1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2．準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。 3．防止誤傷頸總動脈。萬一誤傷，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。 4．頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。 5．插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血宇航局內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部3~5分鐘以防局部血腫。穿刺處每日更換敷料1次。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，防止空氣時(shí)入，固定好備用。對凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。 二、鎖骨下靜脈穿刺術(shù) （一）適應(yīng)證1．用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管、心血管造影。2．用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3．用于休克搶救時(shí)建立靜脈輸液通道，以及作靜脈高營養(yǎng)療法之用。（二）部位鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫作標(biāo)志。（三）術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑，棉簽，5mL無菌注射2副，6~7號針頭或9號針頭各1個(gè)，鎖骨下穿刺針1個(gè)，鑷子1~2把，紗布、小孔巾與三通管各1件，無菌塑料管，無菌手套，1%~2%普魯卡因，無菌鹽水，靜脈輸液筒等。（四）操作方法1．病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。2．以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口。術(shù)者穿無菌衣、戴無菌手套。3．用5 mL注射器吸取生理鹽水5 mL，排凈空氣。4．選好穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針。針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸約成40176。角，與胸壁平面約成15176。角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。當(dāng)刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4~7 cm，兒童1~3 cm。5．穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。成人一般插入10~15 cm，兒童5~10 cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口入，然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。6．插入導(dǎo)管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無菌紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位。（五）注意事項(xiàng)1．準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2．盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的進(jìn)針方向，以防發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3．更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。4．膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。5．鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。三、股靜脈穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證 常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)做加壓輸液、輸血等。（二）部位 股靜脈位天股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)。（三）術(shù)前準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、無菌干燥10 mL注射器及7~8號針頭、試管、輸血或輸液用物。（四）操作步驟 1．?dāng)y用物至病床旁，做好解釋取得合作。病人仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90176。角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。 2．常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。 3．用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45176。角， cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。 4．注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。 5．采血后取下針頭，將血沿標(biāo)本管管壁緩慢注入，巾標(biāo)簽送檢。（五）注意事項(xiàng) 1．嚴(yán)格無菌操作，防止感染。 2．如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無出血為止。 3．抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫穿刺處數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。 4．盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。第十一節(jié) 中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù)中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓；周圍靜脈壓受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。一、適應(yīng)證1．中心靜脈（CVP）測定常用于以下情況：（1）區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非代血容量性循環(huán)障礙。（2）患者血壓正常，鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。（3）作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。2．緊急情況下，可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液。二、禁忌證1．出血體質(zhì)。2．穿刺或切開部位感染。三、術(shù)前準(zhǔn)備2 mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管、中心靜脈壓測定裝置、靜脈切開包及手套、治盤（碘酒、酒精、注射用生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布等）。四、操作方法1．患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，輔無菌洞巾。2．局部麻醉后靜脈插管方法有：（1）經(jīng)皮穿刺法：較常采用，經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。（2）靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15 cm，余約35~45 cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高時(shí)下腔靜脈壓不夠可靠。3．測壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個(gè)三通管（或Y型），一端接靜脈導(dǎo)管（或硅膠管），另一端接帶有刻度的測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管的“0”點(diǎn)與病人右心房在同一水平。4．測壓時(shí)，先將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管（或硅膠管）與測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指導(dǎo)刻度數(shù)即為中心靜脈壓。5．測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液，可根據(jù)需要反復(fù)測量中心靜脈壓。五、注意事項(xiàng)1．如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈突然出現(xiàn)顯著波動性升高，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，因心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致，應(yīng)立即退出一小段后再測。2．如導(dǎo)管阻塞無血液流出，需用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置。為防止血栓形成，應(yīng)定時(shí)用肝素衡釋液沖洗導(dǎo)管。3．測壓管留置時(shí)間，一般不超過5天。時(shí)間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎；故留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。六、監(jiān)測意義1．CVP正常值為5~12mmHg（~），降低與增高均有重要臨床意義。2．如休克病人CVP 5 mmHg（）表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量；在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP10 mmHg（），則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度、輸液量或采取其他相應(yīng)措施。少數(shù)重癥感染患者雖CVP10 mmHg（），也有發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)予注意。3．若CVP15~20mmHg(~)表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并快速給予洋地黃制劑和利尿藥或血宇航局?jǐn)U張劑。4．如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測量的CVP可高達(dá)250 mmHg()以上，這不能代表真正的CVP。第十四節(jié) 非同步電復(fù)律除顫術(shù)一、適應(yīng)證 1．室顫。 2．無脈性室速。 3．尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 二、術(shù)前準(zhǔn)備 1．施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。 2．除顫器、電極板、導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。 3．急救藥口、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。 三、操作方法 電除顫的操作步驟是： 1．首先通過心電圖監(jiān)測確認(rèn)存在室顫。 2．打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。 3．電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的紗布。 4．將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會提示是否按緊。 5．按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。 6．按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。 7．放電后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。 8．除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩? 四、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷可見局部紅斑，尤其是操作時(shí)按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時(shí)尤為明顯。通常無需特殊處理。（二）心律失常多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分鐘為電刺激和竇房結(jié)暫時(shí)受抑制所引起，無需特殊處理。但如出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動過速（CT），可靜注利多卡因治療。（三）心肌損害臨床表現(xiàn)為局部性ST段抬高，血清GOT、LDH、CK輕度升高，血沉上升，低熱，血壓暫時(shí)性輕度下降等。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當(dāng)?shù)碾姌O，并避免兩有為距離過近。（四）呼吸抑制通常持續(xù)1～2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復(fù)。（五）急性肺水腫常在電擊后1～3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可能是經(jīng)電擊后雖恢復(fù)了竇性心律，但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭處理。第十五節(jié) 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測術(shù)一、適應(yīng)證1．高血壓危象。2．嚴(yán)重低血壓、休克和需要反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難者，采用直接測壓，即使壓力低至4～(30～40 mmHg)，亦可準(zhǔn)確地測量。3．各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人和術(shù)中擬行控制性降壓者，均需連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力。4．需反復(fù)采取動脈血樣做血?dú)夥治龅牟∪?，為減少采取動脈血樣的困難以及頻繁的動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張做動脈內(nèi)插管，既可對循環(huán)動力學(xué)業(yè)進(jìn)行監(jiān)測，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。5．染料稀釋法測量心排血量時(shí)，可由周圍動脈內(nèi)插管連續(xù)采取動脈血樣分析染料的濃度。二、術(shù)前準(zhǔn)備消毒棉球、酒精、碘酊、18Ga血管套管針或18Ga梅德利克特導(dǎo)管、三通開關(guān)、肝素液1 mL（1000U/mL）、一次性敷貼、耐壓力延長管、動脈壓力換能器。三、操作方法1．選擇動脈。周圍淺表動脈只要內(nèi)徑夠大，可捫到搏動的，均可供插管。具體先用何處應(yīng)根據(jù)局部動脈通暢情況及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。原則上應(yīng)該選擇側(cè)支循環(huán)，選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會發(fā)生缺血性損害的動脈。一般橈動脈常作為首選，此外，足背動脈、腋動脈、肱動脈、足動脈、股動脈均可采用。2．常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾、用利多卡因作皮丘局麻。3．術(shù)者右手持套管針，針與皮膚呈30176。~ 45176。角，對準(zhǔn)中指摸到的橈動脈搏動方向進(jìn)針，當(dāng)針尖接近動脈表面刺入動脈時(shí)，針尾會有血溢出。4．抽出針芯，如有血噴出，可順勢推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。5．壓迫導(dǎo)管的頂端，控制導(dǎo)管內(nèi)出血。6．接上三通管，用肝素液沖洗導(dǎo)管及三通管。7．用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋一次性敷貼以固定導(dǎo)管、三通管即可測壓。四、測壓裝置穿刺成功后可以應(yīng)用簡單的壓力計(jì)測壓和電子監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測。五、注意事項(xiàng)1．不同部位的壓差。2．零點(diǎn)定標(biāo)。3．導(dǎo)管口方向。4．直接測壓和間接測壓的比較。5．測壓計(jì)的校驗(yàn)。第二十二節(jié) 洗胃術(shù)洗胃術(shù)即洗胃法，是指通過一定的措施將液體灌入胃腔內(nèi)，混合胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次，其目的是為了清除胃內(nèi)未被吸收的毒物或清潔胃腔，為胃部手術(shù)，檢查作準(zhǔn)備。對于口服急性中毒病人，洗胃是一項(xiàng)極其重要的搶救措施。洗胃法有三種，包括催吐洗胃法、胃管洗胃法及剖腹胃選口洗胃法。常用的是前兩種，分別介紹如下。一、 催吐洗胃術(shù) 嘔吐是人體排除胃內(nèi)毒物的本能自衛(wèi)反應(yīng)。因催吐洗胃術(shù)簡便易行對于服毒不久，且意識清醒的急性中毒患者是一種有效的現(xiàn)場自救、互救措施，但對于服腐蝕性毒物、石油制品及食管靜脈曲張、上消化道出血等患者不宜采用。