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正文內(nèi)容

第一、二篇--病歷書寫與管理規(guī)范(編輯修改稿)

2024-09-01 09:34 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 、放射部位、與活動及體位的關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。(二)心悸:誘因及時間。(三)呼吸困難:誘因、發(fā)作時間、有無端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰(痰性狀、顏色)與咯血。 (四)水腫:開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變,有無腹脹,肝區(qū)疼痛和消化不良。(五)有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。(六)近期用藥情況,特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時間。(七)心血管介入治療的情況。二、專科檢查:(一)體重、體位、神志狀態(tài)、血壓(必要時應(yīng)測四肢血壓),臥位血壓與坐位血壓有無區(qū)別。(二)有無鼻翼煽動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈搏動或怒張、肝頸靜脈回流征等。(三)詳細地描述心胸四診的情況。(四)末梢動脈搏動情況、有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。(五)有無肝大,腹部血管雜音。(六)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強直及杵狀指(趾),皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。血液內(nèi)科一、現(xiàn)病史:(一)有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花,視力障礙、耳鳴、記憶力減退,心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。(二)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄,睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。(三)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。(四)有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物,抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血史、過去化療情況及工作、生活環(huán)境。(五)化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計劑量。二、既往史:有無近期患病毒性肝炎史,有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史,有無誘發(fā)DIC的疾病,結(jié)締組織病和腫瘤。三、個人史:有無放射性物質(zhì)和毒性物質(zhì)接觸史。四、家族史:有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。五、??茩z查:(一)皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。(二)有無皮膚瘀點、紫癜、瘀斑,齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無出血、眼鞏膜有無黃染。(三)皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。(四)有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大,有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。(五)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。腎 病 科一、現(xiàn)病史:(一)浮腫:出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。(二)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度、性質(zhì)、放射部位及其他癥狀的關(guān)系。(三)血尿:鏡下或肉眼血尿,全程血尿或存在于某一段,伴隨癥狀或持續(xù)時間等。(四)有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(五)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。(六)既往用藥情況:激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。二、既往史:有無應(yīng)用腎毒性藥物史。三、個人史:有無毒物接觸史。四、家族史:有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。五、??茩z查:(一)一般情況:身高、體重、血壓(注明體位、必要時測四肢血壓)。(二)皮膚:色澤、有無浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紺。(三)頭頸部:有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況、耳廓有無尿酸結(jié)節(jié),呼出氣味。(四)腹部:腎臟大小(雙手合診),有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點、恥骨上區(qū)壓痛,血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。 (五)其他:有無尿酸結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液,雷諾氏征,指甲畸形,骨骼壓痛等。代謝與內(nèi)分泌科一、現(xiàn)病史(一)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。(二)有無頭痛、視力障礙和偏盲。(三)有無震顫、痙攣,有無性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能改變。二、既往史:有無產(chǎn)后大出血等病史。三、專科檢查: (一)身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無特殊面容、體型。(二)皮膚有無黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素沉著等。(三)甲狀腺是否腫大(分三度),有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。(四)有無甲亢眼征、結(jié)膜充血、以及晶體混濁等。(五)有無男性乳房發(fā)育、乳頭有無溢液。(六)第二性征狀況,外生殖器發(fā)育有無異常。(七)脊柱、肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。急性中毒一、現(xiàn)病史:(一)毒物的種類、中毒的途徑和時間,是否經(jīng)過相應(yīng)處理。(二)發(fā)病時間和經(jīng)過:有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質(zhì)、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀,有無流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、耳聾等,患者衣服有無藥漬及氣味。(三)生產(chǎn)過程中中毒者應(yīng)重點了解毒物接觸史,包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其它方式的接觸等。 (四)不明原因中毒者應(yīng)詳細詢問有無進食某種食物,食物的質(zhì)量、數(shù)量以及有無可能被毒物污染,是否集體發(fā)病;有無使用某種藥物,藥物劑量和用法;中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài);中毒現(xiàn)場有無可疑毒物容器及殘留物等。二、??茩z查:(一)神志及精神狀況,有無特殊表情及表現(xiàn)。(二)皮膚及口唇的顏色,有無藥漬或藥味,有無注射痕跡,有無肌肉抽搐或痙攣,有無皮膚出汗或脫水,體表溫度。(三)血壓,瞳孔大小及反應(yīng)。(四)呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無濕啰音、哮鳴音(五)心律和心率。感染性疾病科一、現(xiàn)病史:(一)發(fā)病的誘因、時間,癥狀出現(xiàn)的順序,發(fā)熱及熱型的變化,發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關(guān)系。發(fā)熱有無伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。(二)皮疹出現(xiàn)的時間、部位、特點、順序與消退的情況。(三)有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。(四)有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。(五)有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。(六)有否腰痛、肌肉疼痛,四肢水腫的情況等。(七)有否神志的改變。二、既往史:流行病學(xué)史,包括不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、動物咬傷史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等,當(dāng)?shù)亓餍胁〉那闆r。 三、家族史:有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。 四、??茩z查:(一)一般情況:面容、表情、神志、體位。(二)皮膚、粘膜:皮疹、出血、黃染、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點。(三)淋巴結(jié)的情況。 (四)頭部:眼瞼(水腫)、結(jié)膜(充血、水腫、出血、蒼白)、鞏膜(黃染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺導(dǎo)管、有無假膜等。(五)頸軟硬度,有否頸靜脈怒張、動脈異常搏動等。 (六)注意檢查本傳染病對各系統(tǒng)器官損害體征的描述。(七)神經(jīng)系統(tǒng):生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。外 科一、現(xiàn)病史(一)外科感染:發(fā)病日期,感染部位,病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等);有無紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀,有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。(二)損傷:受傷的時間和地點、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小,受傷時的姿勢,著力點和作用方向,致傷物的種類和性質(zhì)等;有無軀體被擠壓的情況,有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質(zhì)和量)及功能障礙等局部癥狀,有無意識障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經(jīng)過和效果。(三)燒傷:燒傷的原因、經(jīng)過和接觸時間,受傷時的環(huán)境、衣著和滅火方法,有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒;現(xiàn)場急救措施,后送時間,工具及途中處理情況;人院前補液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應(yīng)該詢問電流的強度和性質(zhì)(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時間,“出口”的部位,有無頭暈、心悸、意識喪失及其持續(xù)時間,有無骨折、脫位或其他復(fù)合傷。二、體格檢查:(一)感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況。(二)外科感染:感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚,有無壓痛、波動,有無淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物,其性質(zhì)和氣味如何,傷口肉芽組織生長情況,周圍皮膚顏色,有無捻發(fā)感;區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛;有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。(三)損傷:部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力,有無活動性出血及異物存留,傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣,受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況,傷后是否經(jīng)過急救、清創(chuàng)等處理。 (四)燒傷:面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會陰和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。普外科如有傾向性診斷,考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺等疾患,應(yīng)注意以下要點:腹部疾患:一、現(xiàn)病史: (一)對腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛,有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)、顏色和氣味,有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等,注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系,疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。(二)嘔血和便血:顏色、性狀、數(shù)量、有無伴發(fā)全身癥狀。(三)腫塊:發(fā)現(xiàn)時間,持續(xù)存在或間歇出現(xiàn),部位、質(zhì)地、形狀,大小、生長速度、有無疼痛及移動性,有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。二、體格檢查(一)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。(二)腹部腫塊:部位、質(zhì)地、表面情況,大小、邊界是否清楚,有無移動性,壓痛和搏動,與鄰近臟器的關(guān)系。(三)肛門指診:注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套上有無染血等。肝膽疾患:一、現(xiàn)病史:(一)肝臟疾患:是否存在右上腹區(qū)域或上腹區(qū)域的疼痛,對疼痛的性質(zhì)需按診斷學(xué)的要求描述,是否伴有發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過(已經(jīng)有的檢查結(jié)果重點描述“乙肝兩對半”情況、AFP情況,CT及B超的具體描述,尤其是CT的描述可大致體現(xiàn)是否存在惡性腫瘤的特征)。有否體重下降等高消耗的表現(xiàn)。(二)膽道疾患:是否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸等Charcort三聯(lián)征及Ryeneld氏五聯(lián)征,發(fā)病后的診療經(jīng)過(包括檢查情況及治療后的轉(zhuǎn)歸),與進食是否存在關(guān)聯(lián)。如為無痛性進行性加重的黃疸,需描述大便顏色情況。(三)膽囊疾患:有無右上腹區(qū)疼痛,疼痛性質(zhì)(隱痛、絞痛),有無放射痛(放射至右后背、右肩部),發(fā)作規(guī)律與緩解方式(與進食、體位的關(guān)系),是否伴隨返酸、噯氣等癥狀。(四)肝脾外傷:損傷原因、部位、時間、當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。如何被發(fā)現(xiàn),有無腹痛、腹脹及意識改變情況。 甲狀腺疾患: 腫塊的發(fā)現(xiàn)日期,大小變化,近來增長速度。有無疼痛和聲音嘶啞,呼吸不暢,吞咽困難等壓迫癥狀,有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。神經(jīng)外科一、現(xiàn)病史:顱腦損傷:損傷的時間、性質(zhì)、機理(加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震),頭部著力部位,有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時間,有無中間清醒期(意識好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時間,有無抽搐,呼吸困難,嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容物、量),伴隨外傷和處理經(jīng)過。二、體格檢查:急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)(Glasgow Coma Scale,GCS)評定(附后)。輕型:總分為1315分(傷后意識障礙20分鐘內(nèi))中型:總分為912分(傷后意識障礙20分鐘一6小時)重型:總分為38分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上)Glasgow Coma Scale(GCS)分型 睜眼反應(yīng) 記分 語言反應(yīng) 記分 運動反應(yīng) 記分 正常睜眼 4 回答正確 5 能按吩咐動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5 剌痛時睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時躲避 4 無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 (去皮層強直) 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體過伸 2 (去大腦強直) 無反應(yīng) 1三、??茩z查(一)高級神經(jīng)功能活動的檢查,包括意識水平,語言,智力,記憶,精神活動的檢查。(二)十二對顱神經(jīng)的檢查:包括1嗅神經(jīng)2視神經(jīng)3動眼神經(jīng)4滑車神經(jīng)5三叉神經(jīng)6外展神經(jīng)7面神經(jīng)8前庭蝸神經(jīng)9舌咽神經(jīng)10迷走神經(jīng)11副神經(jīng)12舌下神經(jīng)(三)全身感覺系的檢查(四)運動系的檢查:包括肌力,肌張力,肌營養(yǎng),小腦共濟與平衡運動的檢查。(五)生理反射的檢查(六)病理反射的檢查(七)植物神經(jīng)系的檢查(八)腦膜刺激征骨 科一、現(xiàn)病史(一)損傷:損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷時姿勢),局部及全身癥狀,現(xiàn)場救治情況。(二)炎癥:發(fā)病緩急,發(fā)熱情況,腫塊位置、大小、性質(zhì)、竇道有無死骨排出以及畸形情況等,治療經(jīng)過和效果。(三)有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者,要詳細記載其特點,演變過程、治療經(jīng)過和效果。(四)目前患者的一般情況,有無合并癥狀,體重變化,飲食、大小二便情況。二、既往史:有無內(nèi)科疾病、手術(shù)史、輸血史、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等病史。三、專科檢查(一)視診:病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創(chuàng)面瘺道、瘢痕、皮下靜脈等,患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況
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