【文章內容簡介】 、放射部位、與活動及體位的關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。(二)心悸：誘因及時間。(三)呼吸困難：誘因、發(fā)作時間、有無端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性狀、顏色）與咯血。 (四)水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無腹脹，肝區(qū)疼痛和消化不良。(五)有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。(六)近期用藥情況，特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時間。(七)心血管介入治療的情況。二、?？茩z查：(一)體重、體位、神志狀態(tài)、血壓(必要時應測四肢血壓)，臥位血壓與坐位血壓有無區(qū)別。(二)有無鼻翼煽動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈搏動或怒張、肝頸靜脈回流征等。(三)詳細地描述心胸四診的情況。(四)末梢動脈搏動情況、有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。(五)有無肝大，腹部血管雜音。(六)有無四肢關節(jié)紅腫、強直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等。血液內科一、現(xiàn)病史：(一)有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。(二)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。(三)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。(四)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史、過去化療情況及工作、生活環(huán)境。(五)化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計劑量。二、既往史：有無近期患病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC的疾病，結締組織病和腫瘤。三、個人史：有無放射性物質和毒性物質接觸史。四、家族史：有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。五、?？茩z查：(一)皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。(二)有無皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼結膜等器官有無出血、眼鞏膜有無黃染。(三)皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。(四)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。(五)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。腎 病 科一、現(xiàn)病史：(一)浮腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。(二)腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質、放射部位及其他癥狀的關系。(三)血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時間等。(四)有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(五)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。(六)既往用藥情況：激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。二、既往史：有無應用腎毒性藥物史。三、個人史：有無毒物接觸史。四、家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。五、?？茩z查：(一)一般情況：身高、體重、血壓(注明體位、必要時測四肢血壓)。(二)皮膚：色澤、有無浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紺。(三)頭頸部：有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況、耳廓有無尿酸結節(jié)，呼出氣味。(四)腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質和傳導性。 (五)其他：有無尿酸結節(jié)，關節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼壓痛等。代謝與內分泌科一、現(xiàn)病史(一)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關節(jié)疼痛。(二)有無頭痛、視力障礙和偏盲。(三)有無震顫、痙攣，有無性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能改變。二、既往史：有無產后大出血等病史。三、?？茩z查： (一)身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無特殊面容、體型。(二)皮膚有無黃色瘤、痛風結石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素沉著等。(三)甲狀腺是否腫大(分三度)，有無結節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。(四)有無甲亢眼征、結膜充血、以及晶體混濁等。(五)有無男性乳房發(fā)育、乳頭有無溢液。(六)第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。(七)脊柱、肢體骨骼及關節(jié)有無畸形。急性中毒一、現(xiàn)病史：(一)毒物的種類、中毒的途徑和時間，是否經過相應處理。(二)發(fā)病時間和經過：有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。(三)生產過程中中毒者應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其它方式的接觸等。 (四)不明原因中毒者應詳細詢問有無進食某種食物，食物的質量、數量以及有無可能被毒物污染，是否集體發(fā)??；有無使用某種藥物，藥物劑量和用法；中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒物容器及殘留物等。二、?？茩z查：(一)神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。(二)皮膚及口唇的顏色，有無藥漬或藥味，有無注射痕跡，有無肌肉抽搐或痙攣，有無皮膚出汗或脫水，體表溫度。(三)血壓，瞳孔大小及反應。(四)呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無濕啰音、哮鳴音(五)心律和心率。感染性疾病科一、現(xiàn)病史：(一)發(fā)病的誘因、時間，癥狀出現(xiàn)的順序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關系。發(fā)熱有無伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。(二)皮疹出現(xiàn)的時間、部位、特點、順序與消退的情況。(三)有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。(四)有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。(五)有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的情況等。(七)有否神志的改變。二、既往史：流行病學史，包括不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、動物咬傷史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等，當地流行病的情況。 三、家族史：有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。 四、?？茩z查：(一)一般情況：面容、表情、神志、體位。(二)皮膚、粘膜：皮疹、出血、黃染、皮下結節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點。(三)淋巴結的情況。 (四)頭部：眼瞼(水腫)、結膜(充血、水腫、出血、蒼白)、鞏膜(黃染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺導管、有無假膜等。(五)頸軟硬度，有否頸靜脈怒張、動脈異常搏動等。 (六)注意檢查本傳染病對各系統(tǒng)器官損害體征的描述。(七)神經系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。外 科一、現(xiàn)病史(一)外科感染：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療等)；有無紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。(二)損傷：受傷的時間和地點、致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢，著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質和量)及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經過和效果。(三)燒傷：燒傷的原因、經過和接觸時間，受傷時的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒；現(xiàn)場急救措施，后送時間，工具及途中處理情況；人院前補液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應該詢問電流的強度和性質(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時間，“出口”的部位，有無頭暈、心悸、意識喪失及其持續(xù)時間，有無骨折、脫位或其他復合傷。二、體格檢查：(一)感染、損傷、燒傷患者應詳細記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況。(二)外科感染：感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無壓痛、波動，有無淋巴結腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口肉芽組織生長情況，周圍皮膚顏色，有無捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。(三)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經過急救、清創(chuàng)等處理。 (四)燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會陰和骨關節(jié)等特殊部位的燒傷。普外科如有傾向性診斷，考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺等疾患，應注意以下要點：腹部疾患：一、現(xiàn)病史： (一)對腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時間、誘因、疼痛的部位、性質(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關系，疼痛與月經的關系。(二)嘔血和便血：顏色、性狀、數量、有無伴發(fā)全身癥狀。(三)腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質地、形狀，大小、生長速度、有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。二、體格檢查(一)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。(二)腹部腫塊：部位、質地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無移動性，壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。(三)肛門指診：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血等。肝膽疾患：一、現(xiàn)病史：(一)肝臟疾患：是否存在右上腹區(qū)域或上腹區(qū)域的疼痛，對疼痛的性質需按診斷學的要求描述，是否伴有發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過（已經有的檢查結果重點描述“乙肝兩對半”情況、AFP情況，CT及B超的具體描述，尤其是CT的描述可大致體現(xiàn)是否存在惡性腫瘤的特征）。有否體重下降等高消耗的表現(xiàn)。(二)膽道疾患：是否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸等Charcort三聯(lián)征及Ryeneld氏五聯(lián)征，發(fā)病后的診療經過（包括檢查情況及治療后的轉歸），與進食是否存在關聯(lián)。如為無痛性進行性加重的黃疸，需描述大便顏色情況。(三)膽囊疾患：有無右上腹區(qū)疼痛，疼痛性質（隱痛、絞痛），有無放射痛（放射至右后背、右肩部），發(fā)作規(guī)律與緩解方式（與進食、體位的關系），是否伴隨返酸、噯氣等癥狀。(四)肝脾外傷：損傷原因、部位、時間、當時情況及救治經過。如何被發(fā)現(xiàn)，有無腹痛、腹脹及意識改變情況。 甲狀腺疾患： 腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長速度。有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經異常等。神經外科一、現(xiàn)病史：顱腦損傷：損傷的時間、性質、機理(加速、減速、擠壓、傳導、爆震)，頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時間，有無中間清醒期(意識好轉期)及其持續(xù)時間，有無抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數、內容物、量)，伴隨外傷和處理經過。二、體格檢查：急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準(Glasgow Coma Scale，GCS)評定(附后)。輕型：總分為1315分(傷后意識障礙20分鐘內)中型：總分為912分(傷后意識障礙20分鐘一6小時)重型：總分為38分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上)Glasgow Coma Scale(GCS)分型 睜眼反應 記分 語言反應 記分 運動反應 記分 正常睜眼 4 回答正確 5 能按吩咐動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5 剌痛時睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時躲避 4 無反應 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 (去皮層強直) 無反應 1 刺痛時肢體過伸 2 (去大腦強直) 無反應 1三、?？茩z查(一)高級神經功能活動的檢查，包括意識水平，語言，智力，記憶，精神活動的檢查。(二)十二對顱神經的檢查：包括1嗅神經2視神經3動眼神經4滑車神經5三叉神經6外展神經7面神經8前庭蝸神經9舌咽神經10迷走神經11副神經12舌下神經(三)全身感覺系的檢查(四)運動系的檢查：包括肌力，肌張力，肌營養(yǎng)，小腦共濟與平衡運動的檢查。(五)生理反射的檢查(六)病理反射的檢查(七)植物神經系的檢查(八)腦膜刺激征骨 科一、現(xiàn)病史(一)損傷：損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷時姿勢)，局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。(二)炎癥：發(fā)病緩急，發(fā)熱情況，腫塊位置、大小、性質、竇道有無死骨排出以及畸形情況等，治療經過和效果。(三)有疼痛、跛行、畸形、關節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記載其特點，演變過程、治療經過和效果。(四)目前患者的一般情況，有無合并癥狀，體重變化，飲食、大小二便情況。二、既往史：有無內科疾病、手術史、輸血史、肺結核、淋巴結核等病史。三、專科檢查(一)視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創(chuàng)面瘺道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況