【文章內(nèi)容簡介】 ，“耐藥”不等于臨床選用必定無效，因為“耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（MIC）的部位，仍可奏效。 ，b內(nèi)酰胺酶測定、ESBLS檢測等。lxmgg168 200767 23:18正確的抗感染思路(續(xù))第二章 主要抗菌藥物特點 臨床醫(yī)師與藥師需了解同一類抗菌藥的共同特點以及每一個品種最為突出的特點。這些特點著重應(yīng)在抗菌譜特點、藥動學(xué)特點和安全性三方面歸納，而通過不同品種間與不同類別間的相互比較，極快發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)差別，找出藥物特點。 第一節(jié) 青霉素類 青霉素類是進(jìn)入臨床應(yīng)用最早的一類抗生素，也是我國生產(chǎn)量最大，使用量最多的抗生素。近年來，各種新青霉素類抗生素正不斷出現(xiàn)，但不同品種具各自不同的特點。因此，臨床醫(yī)生需了解各品種的藥理特點及抗菌特點，防止濫用。 一．青霉素類抗生素的優(yōu)點 青霉素類抗生素屬于b內(nèi)酰胺類抗生素，藥物通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，具有獨(dú)特的藥理特點。 1．對敏感菌所致感染的療效滿意。國外耐青霉素的葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌和嗜血流感桿菌等的比例很高，使青霉素類的適應(yīng)證受到極大限制。而國內(nèi)除了葡萄球菌、部分肺炎球菌外，青霉素對常見致病菌仍具一定的抑菌率，特別在中、小城市基層醫(yī)院和廣大的農(nóng)村山區(qū)至今還是重要的抗感染用藥。至于對于耐藥菌株，青霉素類與b內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用又提供了療效滿意的用藥方案，使青霉素類抗生素始終具有很高的實用價值。 2．屬繁殖期殺菌劑，時間依賴性抗菌藥，顯效強(qiáng)而快，可用于嚴(yán)重感染。分次給藥可使血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間延長，增強(qiáng)其殺菌效能。必要時可與靜止期殺菌劑如氨基糖苷類聯(lián)合，以獲協(xié)同殺菌作用，增強(qiáng)抗菌療效。 3．組織分布好。在大多數(shù)組織器官與體液中可達(dá)有效濃度，適用于各種系統(tǒng)的感染，某些品種在膽汁中濃度高，某些品種能順利透過血腦屏障滲入腦脊液，分別對肝膽系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有效。 4．毒性低微。人體任何細(xì)胞無細(xì)胞壁，沒有青霉素類藥物的作用耙位，故可安全用于老年人，新生兒、孕婦和授乳婦。 5．價廉，藥源充足，屬常用的基本藥物。青霉素類最重要的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，特別是青霉素引起的過敏性休克最為突出，應(yīng)予以重視。但只要認(rèn)真詢問病者的過敏史,規(guī)范地進(jìn)行皮膚過敏試驗，設(shè)立陰性對照，嚴(yán)格掌握“陽性”判斷標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真觀察藥物不良反應(yīng)，青霉素類仍是臨床上可安全選用的抗生素。 二．主要品種特點 本類藥物按其抗菌譜分為5組。 1．青霉素與青霉素Ⅴ 抗菌譜窄。雖然對革蘭陽性菌、陰性球菌、嗜血桿菌屬等少數(shù)陰性桿菌及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。 根據(jù)血藥濃度的高低，不同制劑的適應(yīng)證略有不同。青霉素鈉或鉀鹽的血藥濃度最高，用于較重的感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，用于輕、中度感染。芐星青霉素的血藥濃度極低，只用于預(yù)防感染：預(yù)防引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的溶血性鏈球菌咽喉部感染以及預(yù)防心臟瓣膜病或瓣膜手術(shù)者因呼吸道、消化道、泌尿道手術(shù)與操作所致的感染性心內(nèi)膜炎。青霉素Ⅴ屬苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血藥濃度低，僅用于敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等。 2．耐酶青霉素抗菌譜窄。對青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致的各種感染。本組青霉素雖對鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于這些細(xì)菌所致感染。因藥物難以透過血腦屏障，均不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 國內(nèi)主要品種中抗菌作用強(qiáng)，血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者的注射劑用于嚴(yán)重感染，而輕癥感染可選口服制劑雙氯西林。其次為氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，且血藥濃度較低（表2－1－1），故較重的感染需加大劑量至每日612g/日。 表2－1－1 四種耐酶青霉素的比較 體外抗菌作用 血藥峰濃度（mg/l） 品種 葡萄球菌 葡萄球菌 鏈球菌 腸球菌 （酶+） （酶） 苯唑西林 ++ + ++ － 氯唑西林 +++ ++ ++ － 18. 雙氯西林 ++++ ++~+++ +++ － 氟氯西林 +++ ++ ++ － 青霉素 177。 +++ ++++ +注：無作用，177。作用甚微，+有作用，++良好，+++強(qiáng)，++++很強(qiáng)。以下表格注相同 3．氨基青霉素 抗菌譜廣。對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對腸球菌的作用良好，且對嗜血流感桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性。在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)有效水平。主要用于上述革蘭陰性桿菌、腸球菌所致各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 主要品種有氨芐西林和阿莫西林，其抗菌譜與抗菌活性相似。阿莫西林對腸球菌與沙門菌屬的作用較強(qiáng)，而氨芐西林對流感桿菌稍強(qiáng)。然而，阿莫西林的殺菌作用更強(qiáng)更快；皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林；同劑量口服后，阿莫西林的血藥濃度較高，生物利用度高。因此口服給藥，以阿莫西林為優(yōu)。 4．廣譜青霉素抗菌譜廣。除了對氨基青霉素有效的細(xì)菌外，本組對包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用。雖然對脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染，以免臨床應(yīng)用過濫，而促使細(xì)菌耐藥。因此，廣譜青霉素主要用于各種革蘭陰性桿菌所致的感染。 國內(nèi)主要應(yīng)用5種品種（表2－1－2）。羧基青霉素中羧芐西林抗菌作用較弱，治療重癥革蘭陰性桿菌感染時，每日劑量需高達(dá)2030g，大量的鈉對老年人、心功能不全者等難以承受，目前已較少選用。替卡西林比羧芐西林的作用強(qiáng)23倍。脲基青霉素的抗菌作用優(yōu)于羧基青霉素，主要包括阿洛西林、美洛西林和哌拉西林。其中哌拉西林與阿洛西林對革蘭陰性桿菌的活性比美洛西林稍強(qiáng)，且阿洛西林側(cè)鏈部分的咪唑酮?；Y(jié)構(gòu)對β內(nèi)酰胺酶形成有較大的空間位阻,使其對酶相對穩(wěn)定。 脲基青霉素在體內(nèi)各組織中分布廣泛,在膽汁和泌尿系統(tǒng)中濃度均較高。而美洛西林與哌拉西林可作為革蘭陰性桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染選用藥物。 表2－1－2