【正文】 正確的抗感染思路正確的抗感染思路 大綱第一章 明確病原診斷 正確采集臨床標本 病原體檢測 正確分析病原體檢測結果 根據臨床特點判斷致病菌性質 規(guī)范藥敏實驗 引導合理用藥第二章 主要抗菌藥特點第三章 合理使用抗菌藥第一節(jié) 臨床常見病原菌的針對性用藥第二節(jié) 經驗用藥第三節(jié) 將主要抗菌特性應用于臨床第四節(jié) 根據抗菌藥的藥動學特點合理用藥第五節(jié) 臨床主要感染的用藥方案第六節(jié) 預防性用藥第七節(jié) 聯(lián)合用藥第八節(jié) 特殊情況下用藥第九節(jié) 抗菌藥物中易被忽視的不良反應附表1： 抗菌譜附表2： 常用抗菌藥物劑量表附表3： 常用抗菌藥物名稱第一章 明確病原診斷如何合理應用好抗菌藥最主要有兩個環(huán)節(jié)：一是及時正確地明確或估計致病菌，二是選擇抗菌譜與抗菌作用、藥理特性和不良反應等方面最適合病員的抗菌品種。而盡早明確病原診斷是能進一步針對性用藥，以及時有效地控制感染的基礎。特別是對中度以上嚴重的細菌感染，病原診斷顯得尤為重要。要得到正確的病原診斷，從標本采集、標本檢驗到最終結果分析，各個環(huán)節(jié)都很重要。正確采集臨床標本及時規(guī)范地收集臨床標本直接關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低。因此，應盡量由醫(yī)務人員親自操作，盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應部位臨床標本，盡量避免標本被正常菌群污染，并及時送檢。采集何種部位的臨床標本，需根據患者病史、癥狀、體征等臨床特點作判斷。根據臨床需要，可同時采集不同部位的臨床標本作細菌培養(yǎng)。為提高培養(yǎng)結果的可參考性，應多次送檢。采集不同部位標本方法： 1．血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒顫時，或高熱前抽血；選擇不同部位的靜脈間隔抽血23次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床邊直接接種；培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介、拮抗劑，或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)12天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色，憑初步結果幫助臨床選用合適抗菌藥。2．痰培養(yǎng)：清潔漱口后取清晨深部痰；以清潔無菌器皿收痰；痰需經生理鹽水沖洗等處理；及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng)，而以上皮細胞為主的痰標本應予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上痰標本應在2小時內完成接種培養(yǎng)；重復培養(yǎng)其結果一致，常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。3．尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導尿者可穿刺導尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小時內接種；必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。標本不應混入尿、鋇劑或止瀉藥等。4．腦脊液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗，前者在1小時可獲初步結果；必要時送血、尿等培養(yǎng)。5．漿膜腔液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作常規(guī)、生化檢驗，必要時予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ADA）測定等。6．膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子取標本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、口腔有關膿腫需同時作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。7．內置導管培養(yǎng)：皮膚嚴格消毒；無菌操作剪取導管頭送培養(yǎng)，包括一般細菌及真菌培養(yǎng)。正確的抗感染思路(續(xù))病原體檢測 目前常用的病原診斷方法有： 1．培養(yǎng) 細菌培養(yǎng)是病原菌檢測最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時間較長，但對于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細菌通過培養(yǎng)，必要時結合細菌生化反應來分離、鑒定更可靠。同時，有助于進一步進行藥物敏感試驗，指導用藥。 值得一提的是，臨床醫(yī)生需了解不同細菌的培養(yǎng)要求。根據最可能是哪種致病菌來選擇相應合適的培養(yǎng)條件。如革蘭陽性球菌宜選血平板；革蘭陰性桿菌常選用伊紅亞甲蘭（EMB）、麥康凱平板，以抑制陽性菌生長；嗜血桿菌需添加X因子，V因子，且培養(yǎng)時充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培養(yǎng)基中需增加氯化鈉的含量；革蘭陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基；厭氧菌需作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)；真菌用沙保氏培養(yǎng)基培養(yǎng)；結核菌也需特殊培養(yǎng)劑、培養(yǎng)時間長；L型菌需高滲低瓊脂含血清的培養(yǎng)基等。因為檢驗科、細菌室的工作人員并不一定了解患者的臨床特點，在無任何提示下，只做例行檢驗就有可能漏檢。臨床醫(yī)生對有特殊培養(yǎng)需要的標本應加以注明，或提供必要的臨床信息，以提高培養(yǎng)陽性率。如：對于來自腦室與粘膜的標本，如口腔、腸腔、女性生殖道、副鼻竇，以及肺膿瘍的膿液、腹部外傷、腸穿孔穿刺液，或于有惡臭、氣體產生的感染部位所采集的標本，應要求同時作厭氧菌培養(yǎng)；原因不明發(fā)熱者的血、腦脊液、導管頭等標本培養(yǎng)應要求加作真菌培養(yǎng)。而細菌室也應主動介紹和提供床邊接種、轉移培養(yǎng)基等基本條件。 2．直接涂片 病人標本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。如：痰涂片見抗酸染色陽性桿菌即可診斷結核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球菌，即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒的桿菌。不過，標本直接涂片檢查陽性率較低，可將標本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。對于不同的病原菌，同時配合其他常規(guī)檢驗或某些特殊檢查可提高診斷率。如免疫熒光、免疫酶標的抗體檢測，結合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。 3．抗原檢測 有些細菌即使使用培養(yǎng)、生化反應仍很難鑒定，但具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗原等，利用抗原檢測可以對病原菌作快速診斷。如在細菌性腦膜炎中，利用對流免疫電泳可檢測腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細菌代謝產生的揮發(fā)性短鏈有機酸，可檢測厭氧菌。而在已使用了抗生素，細菌培養(yǎng)困難時，抗原檢測可能不失為一種有助病原診斷的好方法。 4．抗體檢測 人體受細菌感染后，經一定時間可產生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價升高。因此，當抗體效價明顯升高或隨病程遞增時才有參考價值。此項檢查適用于抗原性較強的病原菌及病程較長的傳染病診斷。為除外預防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢復期（一般2～6周后），抗體效價升高4倍以上，或單份血清抗體效價超過一定水平才有診斷價值。如：肥達氏試驗（Widal test）診斷傷寒?？贵w檢測沒有直接細菌鑒定可靠，但對于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、