【文章內(nèi)容簡介】 存在著重復建設的現(xiàn)象，資源浪費和部分地區(qū)信息化建設嚴重落后共存。已開發(fā)的信息系統(tǒng)只能滿足短期內(nèi)的基本業(yè)務處理，其兼容性和拓展空間十分有限。嚴重影響著經(jīng)辦機構的管理服務能力，導致人均工作量的增加，加上人員編制及經(jīng)費問題，保障系統(tǒng)運行和維護的資金投入不足，各級經(jīng)辦機構中從事社會保險軟件開發(fā)、硬件維護及信息管理的專業(yè)人才奇缺，現(xiàn)有的信息網(wǎng)絡功能很難滿足便捷高效服務的需要，更成為實現(xiàn)全民醫(yī)保目標的一大障礙。醫(yī)保中心雖然與部分定點醫(yī)院實現(xiàn)了計算機信息系統(tǒng)網(wǎng)絡管理，但是還有相當一部分一級、二級醫(yī)院還沒有網(wǎng)絡管理，即使已經(jīng)采用了網(wǎng)絡管理，其系統(tǒng)設計也不十分合理，無法同時實現(xiàn)與醫(yī)院的有效結合。比如參保人員住院期間所發(fā)生的藥費、檢查費、治療費等不能利用計算機網(wǎng)絡計帳結算出院，只是采用醫(yī)院原有的手工結算辦法辦理出院手續(xù)，然后再將相關數(shù)據(jù)錄入醫(yī)保中心的結算系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)的維護結算，這樣無疑加大了工作量并增加了成本。商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的情況及問題（一）商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的政策依據(jù) 2009年4月7日，中共中央、國務院下發(fā)了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（ 20092011年）》（以下分別簡稱《醫(yī)改意見》和《實施方案》）。其中，涉及商業(yè)健康險的內(nèi)容主要有兩個方面，即“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”以及“作為基本醫(yī)療保障的補充，滿足群眾多樣化的健康需求”。正是這兩方面的內(nèi)容，讓商業(yè)保險尤其是專業(yè)健康險嗅到了商機，也為專業(yè)健康保險公司參與政府經(jīng)辦基本醫(yī)療保險提供了依據(jù)。 2009年 6月初，保監(jiān)會發(fā)布《關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》，明確了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標，提出了建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。并對保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務設置“準入門檻”。緊接著， 2009年7月24日出臺的《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知》中提出，由人力資源社會保障部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會負責推動我國基本醫(yī)保經(jīng)辦服務 “管辦分離 ”改革。 “鼓勵有條件的地方逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。 ”以上一系列政策的出臺，對商業(yè)保險與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務均傳出積極信號。（二）商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的原因 借助商業(yè)保險公司彌補經(jīng)辦專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦是一種專業(yè)化的公共服務，但我國經(jīng)辦機構的服務專業(yè)化目前仍處于發(fā)展不足階段。因為醫(yī)保經(jīng)辦本身不是一項專門的職業(yè)，也沒有職業(yè)等級的評定，因此醫(yī)保經(jīng)辦人員的專業(yè)培訓沒有制度化，大學教育中也缺乏有關的專業(yè)，有關醫(yī)療保險的教育僅散落在高等學校的保險專業(yè)和社會保障專業(yè)。而且醫(yī)保經(jīng)辦機構具有壟斷性，各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機構都是唯一的，缺乏競爭，也導致經(jīng)辦人員的專業(yè)性難以得到提升。另外，我國醫(yī)保處在啟動階段，醫(yī)保經(jīng)辦人員的經(jīng)驗、解決問題的能力也相對較弱。而對于商業(yè)健康保險機構而言，其優(yōu)勢在于醫(yī)保付費機制的設計和對醫(yī)療機構的專業(yè)化管理，特別是公司多年經(jīng)營商業(yè)健康險積累的對醫(yī)院監(jiān)督管理的經(jīng)驗。讓商保參與到基本醫(yī)療保障服務的制度安排，既可以解決社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構專業(yè)性不強、效率不高等實際問題，又可以讓醫(yī)療機構和參保人合理方便地使用醫(yī)?；?，同時，此舉也充分調(diào)動了商業(yè)保險機構的積極性，令其擁有更具社會責任感的企業(yè)形象。 借助商業(yè)保險公司緩解經(jīng)辦力量不足前已述及，隨著參保覆蓋面的不斷擴大，參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保經(jīng)辦力量已經(jīng)不堪重負。各經(jīng)辦機構的業(yè)務量與日俱增，辦公場地小，經(jīng)辦力量不足，例如新農(nóng)合管理辦公室，有的縣只設 3人，這些員工每天陷入審核病例和費用報銷的繁瑣事務中。 30%的病歷抽查已經(jīng)是勉為其難了，而這個比例確實難以保證新農(nóng)合基金的合理和安全使用。與第三方機構的合作可以緩解醫(yī)療保險經(jīng)辦力量的不足。 轉(zhuǎn)移基金支付風險在醫(yī)保啟動初期，由于基金積累相對薄弱，抵御風險的能力較差，與商業(yè)保險公司的合作，可以轉(zhuǎn)移基金支付的風險，而商業(yè)保險從自身的市場戰(zhàn)略考慮，接納這部分業(yè)務，雙方各有需求，達成共識。 提高政府服務效能為了促進政府提供更加高效優(yōu)質(zhì)的公共服務，我國一些地方政府逐步在政府公共服務中引入市場機制，更多的依靠私營企業(yè)和民間機構來完成部分公共服務，這就是政府公共服務外包。政府公共服務外包漸漸成為政府部門提高公共服務的效率和品質(zhì)的改革途徑。商業(yè)保險公司遍布城鄉(xiāng)的網(wǎng)絡、不僅能提供專業(yè)化服務，而且“管辦分離”后，減少了人情通融賠付，醫(yī)患勾結等人為風險；在政府監(jiān)管下，資金安全性更高。 與商業(yè)保險公司進行優(yōu)勢互補商業(yè)保險運營時間較長，網(wǎng)絡覆蓋面較大。醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作，可以直接利用其現(xiàn)有的人力資源、信息網(wǎng)絡、社會資源等開展工作，大大節(jié)省人力和物力。商業(yè)保險公司可以參與多項基本醫(yī)保服務，而管理人員、設備、支付系統(tǒng)都能交叉共用。（三）商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務模式典型案例商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障基金的第三方管理，在國內(nèi)很多地方已經(jīng)起步。 2008年，中國人壽、人保健康、太平洋人壽、平安人壽、新華人壽、中華聯(lián)合、上海安信農(nóng)業(yè)保險7家保險公司在全國 14個省市自治區(qū)的 115個縣市參與了新農(nóng)合的基金管理，覆蓋 ，管理新農(nóng)合基金 65億元。同年，商業(yè)保險公司還參與了 26個縣區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理，覆蓋 ，管理資金 。 《醫(yī)保托管 蹣跚學步》 王風 《中國醫(yī)院院長》 2010年12月27日在基本醫(yī)療保險第三方管理方面，地方政府與商業(yè)保險機構積極合作，涌現(xiàn)出“湛江模式”、“宜興模式”、“晉江模式”、“洛陽模式”等眾多的探索模式。 洛陽模式 ——委托管理模式委托管理模式即以“政府購買服務”的方式，把一些審查和服務項目委托給保險公司。保險公司按照政府的要求，對參?；颊呤欠穹献≡簵l件、是否存在違規(guī)用藥和是否存在違規(guī)檢查等內(nèi)容進行初審，審查結果造冊后，交給社會保險經(jīng)辦機構。社會保險機構嚴格審查后，委托給一個窗口辦理相應的報銷手續(xù)。 2008年10月，洛陽市政府與中國人壽洛陽分公司簽訂了《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付業(yè)務委托管理協(xié)議》，明確雙方責任，收取委托管理費，不承擔基金風險。（1）委托管理主要內(nèi)容 1）個人就醫(yī)結算。參保居民在定點醫(yī)院窗口依托社保（醫(yī)保）信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，直接結算應由個人負擔的醫(yī)療費用。對異地就醫(yī)、市內(nèi)外急診等醫(yī)療費，由商業(yè)保險受理資料和初審，社保經(jīng)辦機構復核并報銷醫(yī)療費用。 2）與定點醫(yī)院結算。參保居 民住院原始病歷和費用清單由商業(yè)保險公司逐份審核，并將初審結果及定點醫(yī)院違規(guī)情況報社保經(jīng)辦機構復審，由社保經(jīng)辦機構同定點醫(yī)院撥付。對疑難病癥、有爭議性處理結論，由經(jīng)辦機構組織專家終審。對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用結算實行當月審核，次月?lián)芨丁?3）信息管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)對委托的商業(yè)保險公司開設“居民個人繳費信息”查詢窗口，供其審核病歷時核對人員類別、繳費情況、參加險種、住院情況、審核項目及藥品目錄等。 4）對定點醫(yī)院的管理。人保部門和經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)院的日常監(jiān)督、年度考核和違規(guī)處理。商業(yè)保險公司也設有醫(yī)療保險調(diào)查部，負責檢查進入大額補充保險階段的醫(yī)療行為和意外傷害中免賠項目的認定，協(xié)助人保部門和經(jīng)辦機構監(jiān)督定點醫(yī)院醫(yī)療服務工作。 5）對商業(yè)保險經(jīng)辦實行指標考核。除按委托管理協(xié)議查處違約責任外，又為基金增加了三道“防火墻”：一是指標考核。商業(yè)保險初審業(yè)務月差錯率不得超過 1‰，差錯率每超出 1個千分點，扣除委托管理費的1%；二是工作量考核。要求初審病歷資料必須在 15日內(nèi)完成，每推遲 5天（不含大面積突發(fā)性的傳染性疾?。?，扣除委托管理費的 ％；三是服務考核。要求對縣社會保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)院、參保群眾做到首問必答、首接必辦，對態(tài)度蠻橫、工作推諉、刁難醫(yī)療機構和個人的，每發(fā)現(xiàn)一起，扣除委托管理費的 %；在社會上造成不良影響，受到上級通報批評的，%。 6）委托管理費支付。洛陽市財政按照年度居民醫(yī)?；鸹I資總額的 1%向商業(yè)保險公司支付委托管理費用，由財政列入預算。根據(jù)協(xié)議規(guī)定，管理費先按費用總額 90%撥付，年終經(jīng)審計部門審核無違約時，支付剩余的10%。（2）委托管理的運行情況商業(yè)保險公司專門成立了健康保險部，內(nèi)設新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、調(diào)查、拓展、綜合和財務等 7個部門，醫(yī)療專業(yè)人員 153人，分別在市、縣兩級設立了相關機構，實行垂直管理，并開發(fā)了業(yè)務管理信息系統(tǒng)。公司還建立了服務大廳，借助商業(yè)保險的服務平臺，參加醫(yī)保的低保人員可以同步結算基本醫(yī)療費用和困難群體醫(yī)療救助費用，可以報銷基本醫(yī)療保險支付限額以上的大額補充保險的住院醫(yī)療費用。實行居民醫(yī)保住院醫(yī)療費審核業(yè)務委托以來， 2009年1月至 2010年6月，共審核住院 42503人次，審核醫(yī)療總費用 ，人均住院費 3634元，人均統(tǒng)籌基金支出 1815元；審核出自費和違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等 1216萬元，其中違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等 392萬元。（3）委托管理取得的成效通過兩年多的運作，委托管理取得了明顯效果： 1）降低了政府管理成本。 2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保 ，按參保每萬人 1個經(jīng)辦人員計算，全市經(jīng)辦機構需人員編制近 100人，工資和各項費用約需 600萬元，而委托商業(yè)保險公司管理費用為 160萬元，一年減少財政支出 440多萬元。 2）減輕了社會保險經(jīng)辦機構的工作量。實行委托管理后，分擔了社會保險經(jīng)辦機構